病历书写的种类

1 病历书写的种类、格式和内容第一节住院期间病历病人住院期间应书写住院病历。

住院病历包括完整病历和入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录等。

因相同的病再次住院可书写再入院病历。

一住院病历住院病历是最完整的病历模式因此每个医学生、实习生、住院医师必须掌握。

要求在病人入院后24小时完成。

一住院病历书写格式与内容1、一般项目包括姓名性别年龄婚姻出生地写明省、市、县民族职业工作单位住址供史者注明与患者的关系可靠程度。

入院日期急危重症患者应注明时、分记录日期。

需逐项填写不可空缺。

2、主诉患者就诊最主要的原因包括症状、体征及持续时间。

主诉多于一项则按发生的先后次序列出并记录每个症状的持续时间。

主诉要简明精炼不超过1——2句20字左右。

在一些特殊情况下疾病已明确诊断住院目的是为进行某项特殊治疗手术、化疗者可用病名如白血病入院定期化疗。

3、现病史围绕主诉进行描写主要内容应包括1病起情况患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。

2主要症状的特点应包括主要症状的部位、性质、持续时间2 及程度。

3病情的发展与演变包括起病后病情是持续性还是间歇性发作是进行性加重还是逐渐好转缓解或加重的因素等。

4伴随症状各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程各伴随症状之间特别是与主要症状之间的相互关系、5记载与鉴别诊断有关的阴性资料。

6诊疗经过何时、何处就诊做过何种检查诊断何病经过何种治疗药物剂量及效果。

7一般情况目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。

8凡与现病直接有关的病史虽年代久远亦应包括在内。

9若患存在两个以上不相关的未愈疾病时现病史可分段叙述或综合记录。

10凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故应详细客观记录不得主观臆测。

4、既往史主要内容应包括1预防接种及传染病史2药物及其他过敏史3手术外伤史及输血史4过去健康状况及输血史
5、系统回顾主要内容应包括1 呼吸系统慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。

3 2循环系统心悸、气急、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿及高血压心脏疾病、风湿热病史等。

3消化系统慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。

4泌尿系统尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓。

尿色清浊度水肿肾毒性药物应用史。

铅、汞化学毒物接触或中毒史以及淋病、梅毒等性病史。

5造血系统头晕、乏力皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿、牙龈出血骨骼痛、化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。

6内分泌系统及代谢畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛。

视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。

7神经精神系统头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。

8肌肉骨骼系统关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。

6、个人史主要内容应包括1出身地及居留地有无血吸虫病疫水接触史是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。

2生活习惯及嗜好有无嗜好烟酒、常用药品、麻醉毒品及其用量和年限。

3职业和工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

4 4冶游史有无婚外性行为有否患过下疳、淋病、梅毒史等。

7、婚姻史记录未婚或已婚结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。

8、月经史、、生育史记录格式记录月经量、颜色有无血块、痛经、白带等情况。

生育情况按下列顺序写明足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数。

并记录计划生育措施。

9、家族史主要内容应包括1父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况有否患有与患者相同的疾病如已死亡应记录死
亡原因及年龄。

2家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。

3有无家族性遗传性疾病如糖尿病、血友病等。

体格检查体温C、脉率次/分、呼吸频率次/分、血压/mmHg 一般情况发育正常与异常营养良好、中等、不良、肥胖神志清晰、淡漠、模糊、昏睡、瞻望、昏迷体位自主、被动、强迫步态面容与表情安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性或慢性病容或特殊面容、检查能否合作。

皮肤及粘膜5 颜色正常、潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着温度湿度弹性有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡及疤痕毛发生长及分布情况等。

淋巴结全身或局部浅表淋巴结有无肿大部位、大小、数目、硬度、压痛、硬度、活动度或粘连情况、局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、疤痕等。

头部及其器官头颅大小形态有无肿块、压痛、瘢痕、包块头发量、色泽、分布。

眼眉毛脱落、稀疏睫毛倒睫眼睑水肿、运动、下垂眼球凸出、凹陷、运动、斜视、震颤结膜充血、出血、苍白、水肿、滤泡巩膜黄染角膜云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环瞳孔大小、形状、对称或不对称、对光反射及调节与辐奏反射。

耳有无畸形、分泌物、乳突压痛听力。

鼻有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等。

6 口腔气味有无张口呼吸唇畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着牙龋齿、缺齿、义齿、残根注明位置斑釉牙牙龈色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线舌形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜颊粘膜发疹、出血点、溃疡、色素沉着咽色泽、分泌物、反射悬雍垂位置扁桃体大小充血、分泌物、假膜喉发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音。

颈部对称强直、有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、气管位置甲状腺大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音。

胸部胸廓对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛呼吸频率、节律、深度乳房大小乳头有无红肿、压痛和肿块胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。

肺脏视诊呼吸运动两侧对比呼吸类型有无肋间隙增宽或变窄。

触诊呼吸活动度、语颤两侧对比有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。

7 叩诊叩诊音清音、浊音、实音、过清音或鼓音及其部位肺下界及肺下界移动度。

听诊呼吸音性质、强弱、异常呼吸音及其部位有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音语音传导增强、减弱、消失等。

心脏视诊心前区隆起心尖搏动或心脏波动位置、范围、强度。

触诊心尖搏动性质、位置有无震颤部位、期间和摩擦感。

叩诊心脏左、右浊音界。

可用左右第二三四五肋间距正中线的距离表示须注明左锁骨中线到前正中线的距离。

听诊心率心律心音的强弱P2与A2的强度比较、有无心音分裂、额外心音、杂音部位、性质、收缩期或舒张期或连续性、强度、传导方向以及与运动、体位、和呼吸的关系收缩期杂音强度用六级分法如描述3级收缩期杂音应写作36级收缩期杂音舒张期杂音分为轻、中、重度和心包摩擦音等。

桡动脉脉率节律规则或不规则、脉搏短绌有无奇脉、交替脉等搏动强度动脉壁的弹性、紧张度。

周围血管征有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉和动脉异常搏动。

8 腹部腹围腹水或腹部包快等疾病时测量视疹形状对称、平坦、膨隆、凹陷呼吸运动胃肠蠕动波有无皮疹、色素、条纹、疤痕、腹壁静脉曲张及其血流方向疝和局部隆起器官或包快的部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动。

触诊腹壁紧张度有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度、表面情况。

肝脏大小右叶以右锁骨中线肋下缘、左叶以前正中线剑突至肝下缘多少厘米表示质地Ⅰ度软Ⅱ度韧Ⅲ度硬、表面光滑度边缘有无结节、压痛和搏动。

胆囊大小形态有无压痛。

Murphy征脾脏大小质地表面边缘移动度有
无压痛摩擦感脾脏明显肿大时以二线测量法表示。

肾脏大小形状硬度移动度有无压痛。

膀胱膨胀、肾、及输尿管压痛点。

叩诊肝上界在第几肋间肝浊音界缩小、消失肝区叩击痛、有无移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛等。

9 听诊肠鸣音正常、增强、减弱或消失、金属音有无振水音、血管杂音等。

肛门及直肠根据病情需要做相应检查。

有无肿块、裂缝、创面。

直肠指诊括约肌紧张度、有无狭窄、肿块、触痛、指套染血前列腺大小、硬度有无结节及压痛等外生殖器根据病情需要做相应检查。

男性阴毛分布阴茎疤痕、尿道分泌物包皮阴囊、睾丸附睾精索有无发育畸形、鞘膜积液。

女性检查时必须有女医护人员在场。

必要时请妇科检查。

包括外生殖器阴毛、大小阴唇、阴蒂、阴阜、和内生殖器阴道、子宫、输卵管、卵巢。

脊柱有无畸形、压痛、叩击痛活动度等四肢有无畸形、杵状指趾、静脉曲张、骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直、畸形、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力变化。

神经反射10 生理反射浅反射角膜反射腹壁反射提睾反射深反射肱二头肌反射肱三头肌反射膝腱反射跟腱反射。

病理反射巴彬斯基Babinski征等。

脑膜刺激征颈项强直布鲁辛斯基Brudzinski征克尼格Kernig征。

必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。

14.专科情况外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需要“外科情况、”“妇科检查”主要记录与本专科有关的体征签名体格检查中的相应项目不必重复书写只写“见××科情况” 实验室及器械检查记录与诊断有关的实验室及器械检查结果及检查日期。

包括入院后24小时应完成的检查结果如血、尿、粪常规和其他有关实验室检查X线、心电图、超声波、肺功能、内窥镜、CT等检查。

摘要11 诊断诊断名称应确切分清主次。

顺序排列。

主要疾病在前次要疾病在后并发症列于有关主病之后伴发病排列在最后。

诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。

对一时难以肯定的诊断的疾病可暂以某症状待诊或待查并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名如“发热待查肠结核” 初步诊断入院时诊断一律写“初步诊断”。

初步诊断写在住院病历或入院记录末页中线右侧。

入院诊断住院后主治医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断”。

入院诊断写在初步诊断的下方并注明日期如住院病历或入院记录系主治医师书写则可直接写“入院诊断”而不写“初步诊断”。

入院诊断与初步诊断相同时上级医师只需在病历上签名则初步诊断即被视为入院诊断不需重复书写入院诊断。

修正诊断包括入院时遗漏的补充诊断凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合上级医师应作出“修正诊断”修正诊断写在入院病历或入院记录末页中线左侧并注明日期修正医师签名。

住院过程中增加新诊断或转入科对转出科原诊断的修正不宜在12 住院病历、入院记录上作增补或修正只在接收记录、出院记录、病案首页上书写同时于病程记录中写明其依据。

医师签名或盖章在初步诊断的右下角签全名字迹应清楚易认。

上级医师审核签名应在署名医师的左侧并以斜线相隔。