食管静脉曲张破裂出血内镜下套扎术的围术期护理

食管静脉曲张破裂出血内镜下套扎术的围术期护理
目的探讨肝硬化食管静脉曲张破裂出血内镜下套扎术的围术期护理。

方法对本院67例肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者采用食管静脉曲张套扎术治疗，加强围术期护理，包括术前心理护理及准备，术后密切观察病情变化及出血征兆、加强饮食护理、用药护理。

并观察其临床疗效、并发症及住院时间等。

结果急诊止血率为100%（18/18），曲张静脉根治率为47.8%（32/67），曲张静脉好转率为44.8%（30/67）。

平均住院时间为17.9d，未发生严重并发症。

结论食管静脉曲张套扎术能有效控制肝硬化食管静脉曲张破裂出血和消除曲张静脉，良好的围手术期护理是顺利实施内镜下套扎术，保障内镜下套扎术成功，促进患者康复，减少临床并发症，缩短病程的关键。

Abstract：Objective To study the esophageal variceal ligation of perioperative nursing bleeding under endoscope.Methods Fracture patients with esophageal variceal ligation in treatment of hemorrhage in our hospital 67 cases of cirrhosis with esophageal varices，perioperative nursing，including preoperative preparation and psychological nursing，postoperative close observation of the disease changes and bleeding signs，to strengthen the diet nursing，medication nursing. And to observe its clinical curative effect，complications and hospitalization time.Results The hemostasis rate was 100% （18/18），the cure rate was 47.8% （32/67）of varicose vein，the improvement rate was 44.8% （30/67）of varicose vein.the average hospitalization time was 17.9d，no serious complications occurred.Conclusion Esophageal variceal ligation can effectively control the cirrhosis esophageal variceal bleeding and eliminating varicose veins，good peri operation period nursing is to implement the operation smoothly，the guarantee of successful operation，promote the rehabilitation of patients，reduce complications，shorten the course of the key.
Key words：Cirrhosis，esophageal varices，endoscopic，ligation，perioperative，nursing，esophageal variceal ligation
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化最严重的并发症之一，常因出血量大，病情发展迅猛，导致患者死亡[1]，因此迅速止血及预防再发出血十分必要。

食管静脉曲张套扎（endoscopic variceal ligation，EVL）是近年来开展的预防和治疗食管静脉曲张破裂出血的新方法，胃镜下食管静脉曲张套扎术因其创伤小，安全性高和手法简单，已在国内迅速应用[2，3]。

肝硬化患者往往伴有营养不良、身体抵抗力低下、出血、贫血、低蛋白血症、凝血功能差。

术中、术后患者又有可能出现出血、食管穿孔、气胸、误吸、窒息，肝昏迷、营养不良和低蛋白血症加重、肺部感染、水电解质紊乱等并发症。

因此，围术期的良好护理，对保障手术成功和顺利实施、促进患者康复、减少并发症、缩短病程等起着重要的作用。

我科于2008年3月～2013年6月对67例肝硬化食管静脉曲张患者采用食管静脉曲张套扎术及良好的围术期护理，取得了较好效果，现将护理体会总结如下。

1资料与方法
1.1一般资料经临床确诊为肝硬化食管、胃静脉曲张患者67例，其中男41例，女26例，年龄30～77岁，平均56.3岁。

呕血31例，便血14例，呕血合并便血22例。

肝炎后肝硬化48例，酒精性肝硬化7例，胆汁淤积性肝硬化6例，原因不明性肝硬化6例，其中合并胃底静脉曲张9例。

肝功能Child分级：A级：10例：B级：36例：C级：21例。

食管静脉曲张中度29例，重度38例。

均符合食管静脉曲张破裂出血的诊断标准，均有EVL术适应证：食管静脉重度曲张或中度曲张伴有出血史，内镜下可见红斑征（血管壁呈樱桃红斑、红色团块、血泡征和鞭苔征等）。

其中病情穩定49例，拟择期行内镜下食管静脉曲张套扎术，食管静脉曲张破裂出血（18例），拟行急诊套扎术18例。

1.2方法采用奥林巴斯XQ-160电子胃镜、套扎器选用（天津医用生物材料研究所有限公司生产六连发套扎器）。

患者先行常规胃镜检查，观察静脉曲张范围、程度及红色斑征和活动性出血情况。

退镜并安装好多环套扎器，再次进镜自齿状线开始行套扎治疗，自下而上呈螺旋式套扎，每根曲张静脉相邻套扎距离约2cm，避开糜烂、溃疡面。

发现血栓者在其下方套扎[4，5]。

每次套扎一般以不超过10个为宜。

2w内复查，如仍有曲张静脉存在可给予再次套扎。

一般情况下需套扎2～4次，也可在2次套扎后再对残留细小曲张静脉行硬化治疗。

1.3疗效评价[6，7] ①活动性出血停止的判断：套扎术后，吸尽食管腔内血液，无持续出血，术后72h内无新的上消化道出血的证据，表明活动性出血已控制②曲张静脉根治：齿状线及其以上5～6cm内无曲张静脉残留。

③曲张静脉好转：由重度变中度，或由中度变轻度为好转。

2围手术期护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理肝硬化患者因病程长，常反复发生食道静脉曲张破裂出血，易产生恐惧心理，护士首先应与患者建立良好的关系，向患者及家属说明手术目的、方法、安全性、手术并发症及处理措施，并签署相关知情同意书，耐心讲解手术的必要性及术中术后注意事项，尤其说明手术是安全的，并介绍既往同类患者成功的案例，消除他们对手术的恐惧心理，使其以良好的心态积极接受治疗。

2.1.2术前检查血常规检查，并测定出、凝血时间和血小板记数、肝功及血生化，肝脏彩超、心电图或CT检查等。

2.1.3病房内常规护理观察患者的精神状态，有无黑便、牙龈出血、腹胀、下肢浮肿、发热等。

做好病房的消毒工作，避免患者受凉，防止呼吸道或其他部位感染。

注意休息，保证充足的睡眠，增强组织修复能力。

术前建立静脉通道，静脉应用生长抑素类药物以降低门静脉压力。

配好新鲜血液和8%去甲肾上腺素盐水术中备用。

2.1.4備好抢救用物如负压吸引器、三腔二囊管、平衡液、心电监护仪、吸氧用物、交叉配血等。

2.1.5术前8h禁食水，术前30min肌注杜冷丁100mg和阿托品0.5mg，以镇静、解痉、减少腺体分泌，术前10 min 1%盐酸丁卡因凝胶咽部麻醉。

2.2 术中护理①指导患者配合：协助患者保持左侧卧位，胃镜插入咽喉部时嘱患者全身放松并作吞咽动作，在手术过程中用鼻子吸气，用口轻轻呼气，可避免术中强烈的呕吐反应，及时清理口鼻分泌物，有利于治疗的顺利进。

②术中监测患者呼吸、心率、血压、血氧饱和度的变化。

③术中观察患者面部表情、口唇黏膜颜色及意识变化，注意有无呛咳、窒息、呼吸困难。

④手术结束后防止患者坠床，待生命体征平稳后将患者送回病房。

2.3术后护理[7]
2.3.1密切观察病情变化监测生命体征，特别是血压、脉搏的变化，协助患者取半卧位，预防呕吐，以免胃液腐蚀套扎部位；观察有无胸闷、腹胀、血便、呕血等症状[7]。

2.3.2主要的并发症有食管炎、食管溃疡、食管穿孔、食管狭窄、气胸、残留曲张静脉出血、肝昏迷、肺部感染、水电解质紊乱。

因此应密切观察患者精神状态及生命体征变化，有无胸痛、呼吸困难、呛咳、发热及大便颜色等，若有异常及时报告医师并协助处理，做好记录。

定期复查血红蛋白、肝功能、电解质、胸部X线拍片。

2.3.3术后休息与活动24h内绝对卧床休息，保持大小便通畅，24h 后可床上活动，1w后可逐渐下床适量活动，避免剧烈或过量活动，1个月后可做轻体力劳动，仍需注意避免腹部用力、提重物、用力弯腰及上下楼活动。

2.3.4饮食护理术后绝对禁食24h～48 h，第3d起进食温凉流质饮食，第4d 进食半流质饮食，第5d起可进普通软食。

应避免进食过快、过热、过硬、带刺及粗糙刺激性食物，如浓茶、咖啡、烟酒以及辛辣食物等。

术后严格执行以上饮食原则是套扎术疗效的有力保障，主要的目的是预防结扎圈因进食脱落引起大出血。

2.3.5心理护理术后患者常担心套扎的效果、担心术后再出血及其后遗症。

护士要针对性地进行心理护理，了解患者的心理动态，为患者创造安静、舒适的环境以消除焦虑不安的心理困扰，与患者建立互相信任的良好护患关系，通过护患的交流，使患者在获得相关健康知识的同时更好地配合治疗，让患者感受到被医护人员尊重，产生安全感，同时与家属沟通，争取家属支持，共同让患者保持乐观心态安心接受并配合治疗。

2.3.6出血征兆的观察教会患者自我观察，若出现排黑便、腹胀、心悸、头晕、恶心、呕吐等症状时，及时通知医护人员。

术后4d～7d为结扎部位坏死、脱落的时期，最易引起再次大出血，故应加强护理观察，预防再次出血。

积极落实饮食原则，做好交接班，发现出血情况及时报告医生处理。

2.3.7应用药物的注意事项术后通常应用生长抑素类药物及消化道黏膜保护剂[8]。

生长抑素类药物可以在不影响血压的情况下选择性收缩内脏血管，从而降低门静脉的压力。

此类药物半衰期短（1min～3min），故必须持续用药，浓度、速度、剂量必须准确。

一般应用剂量以250μg/h的速度静脉输注，根据病情持续用药24h～48h，维持12d。

2.4健康指导
2.4.1通过围术期护理充分与患者进行沟通与交流，使患者保持良好的心态，树立起战胜疾病的信心，培养积极向上、乐观、豁达的生活态度，正确对待疾病。

2.4.2注意饮食卫生，避免因尖硬锐食物刺破食管曲张静脉而致大出血，食物选料要新鲜，不吃剩饭、剩菜，发霉、变质的食物，养成良好的饮食习惯，进食时要细嚼慢咽，勿食过冷过热刺激性食物，多吃新鲜蔬菜、水果，保证维生素的供应。

2.4.3适当的体育锻炼，增强体质，合理安排作息时间，注意劳逸结合，要禁烟酒，不吃对胃有刺激的食物。

2.5出院指导①定期（约3个月）复查超声、内镜、肝功能、B型超声等，按医嘱继续服药。

②出院后有出血征兆及时到医院就医。

③避免任何增加胸腔压及腹内压的活动，如剧烈咳嗽、打喷嚏、恶心、呕吐、用力排便、负重因素等。

可导致胃底、食管静脉曲张破裂，引起急性大出血。

④若在医院外出现大呕血时，患者就地平卧，头转向一侧，保持冷静，通过家人或路人电话求助等待专业人员救援，切勿自行奔跑或由家人跨背向医院奔跑，加重出血及引起窒息的危险。

⑤加强饮食指导：进食柔软易消化的食物，以清淡为宜，特别注意避免食用粗糙食物，进食时要细嚼慢咽，勿食过冷过热刺激性食物，多吃新鲜蔬菜、水果，保证维生素的供应。

忌烟酒，注意劳逸结合。

3结果
3.1临床疗效[8，9] 一次性彻底套扎67例，共套扎561点，最少12点，最多25点，平均每例套扎15.5点。

18例食管静脉曲张破裂出血患者，急诊套扎治疗后72h内均无活动性出血，急诊止血率为100%（18/18），曲张静脉根治率为47.8%（32/67），曲张静脉好转率为4
4.8%（30/67）。

平均住院时间为17.9d，未发生严重并发症。

3.2并发症67例患者于手术3～7d后均有不同程度的胸骨后疼痛和哽咽感，1w后缓解。

全部患者均未出现呛咳、呼吸困难、呕血、黑便等情况，4例出现发热，5例出现烦躁、问答不切题，考虑早期肝昏迷，经积极内科治疗后症状消失。

3.3本组患者均顺利手术，术后提供全程、全面、连续、优质的护理，均取得满意疗效。

4讨论
食管靜脉曲张破裂出血来势凶猛，出血量大，是肝硬化患者死亡的主要原因。

内镜下食管套扎术是治疗食管静脉曲张安全、有效的方法，不易引起注射部位出血和系统并发症，该疗法急诊止血率约90%～100% 。

本组结果显示，急诊止血率为100%（18/18），曲张静脉根治率为47.8%（32/67），曲张静脉好转率为44.8%（30/67）。

平均住院时间为17.9d，未发生严重并发症。

做好术前护理，可以消除患者不良情绪，避免出血及院内感染，完好的抢救设备，充分的术前准备是保证手术成功的前提；做好术中护理，可以防止误吸、窒息等，严谨的术中护理是手术顺利进行的保障。

良好的术后护理，可以预防或避免再次出血，减少并发症的发生，了解疾病相关知识，促进患者康复，优质的术后护理是疾病恢复的必要条件。

在对肝硬化食管静脉曲张内镜套扎治疗患者的围术期护理观察中发现，食管静脉曲套扎术能有效控制肝硬化食管静脉曲张破裂出血和消除曲张静脉，围手术期的良好护理能对顺利实施内镜下套扎术、保障手术成功、促进患者康复、减少并发症的发生、缩短病程等起着重要的作用[10-12]。

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