特殊级抗菌药物使用审批表
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铜川市人民医院特殊级抗菌药物使用审批表科ຫໍສະໝຸດ ：患者姓名：床号：
住院号：
临床诊断：
感染情况分析、用药理由及申请使用药品：
申请医师：
年月日
本科主任意见：
科主任签名：
年月日
相关科室会诊意见
医师签名：
年月日
医务科意见：
科主任签名：
年月日
临床药师会诊意见：
临床药师签名：
年月日
住院号：
临床诊断：
感染情况分析、用药理由及申请使用药品：
申请医师：
年月日
本科主任意见：
科主任签名：
年月日
相关科室会诊意见
医师签名：
年月日
医务科意见：
科主任签名：
年月日
临床药师会诊意见：
临床药师签名：
年月日