神经内科-脑梗死新临床路径

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急性脑梗死临床路径标准住院流程
一、适用对象:第一诊断为急性脑梗死(ICD10:I63.9)
二、诊断依据:
根据《中国脑血管病防治指南》(卫生部疾病预防控制中心,中华医学会神经病学分会编著,人民卫生出版社,2007年1月第1版)
脑梗死分类及临床诊断要点:
1、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死:
(1)常于安静状态下发病;
(2)大多数发病时无明显头痛和呕吐;
(3)发病较缓慢,多逐渐进展,或呈阶梯性进行,多与脑动脉粥样硬化有关,也可见于动脉炎、血液病等;
(4)一般发病后1-2天内意识清楚或轻度障碍;
(5)有颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统症状和体征;
(6)应做头颅CT或MRI检查;
(7)必要时腰穿,脑脊液一般不应含血。

2、脑栓塞:
(1)多为急骤发病;
(2)多数无前驱症状;
(3)一般意识清楚或有短暂性意识障碍;
(4)有颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统症状和体征;
(5)必要时腰穿,脑脊液一般不含血,若有红细胞可考虑出血性脑梗死;
(6)栓子的来源可为心源性或非心源性,也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。

3、腔隙性脑梗死:
(1)发病多由于高血压动脉硬化引起,呈急性或亚急性起病;
(2)多无意识障碍;
(3)应进行头颅CT或MRI检查,以明确诊断;
(4)临床表现都不严重,较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫;
构音不全-手笨拙综合征或感觉运动性卒中等;
(5)必要时腰穿,脑脊液无红细胞。

4、无症状性脑梗死:为无任何脑及视网膜症状的血管疾病,仅为影像学所证实,可视具体情
况决定是否作为临床诊断。

5、出血性梗死。

6、其他。

7、原因未明。

二、选择治疗方案的依据:
根据《中国脑血管病防治指南》(卫生部疾病预防控制中心,中华医学会神经病学分会编著,人民卫生出版社2007年1月第1版)
1、静脉溶栓治疗:
(1)适应证:
①年龄18-75岁;
②发病在6h以内;
③脑功能损害的体征持续存在超过1小时,且比较严重(NIHSS 7-22分);
④脑CT已排除颅内出血,且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变;
⑤患者或家属签署知情同意书。

(2)禁忌证:
①既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血,近3个月有头颅外伤史,近3周内有胃
肠或泌尿系统出血,近2周内进行过大的外科手术,近1周内有不可压迫部位的动脉
穿刺;
②近3个月有脑梗死或心肌梗死史。

但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外;
③严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者;
④体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据;
⑤已口服抗凝药,且INR>1.5;48小时内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围);
⑥血小板计数<100000/mm3,血糖<2.7mmol/L (50mg);
⑦血压:收缩压>180mmHg,或舒张压>100mmHg;
⑧妊娠;
⑨不合作。

(3)溶栓药物治疗方法
①尿激酶:100-150万IU,溶于0.9%生理盐水100-200ml中,持续静滴30min;
② r-tPA:剂量为0.6-0.9mg/kg(最大剂量90mg),先静脉推注10%(1min),其余剂量
连续静滴,60min滴完。

建议:
(1)对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗,首选r-tPA,无条件采用r-tPA时,可用尿激酶替代;
(2)发病3-6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗,但选择患者应该更严
格;
(3)对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者,在有经验和有条件的单位,可以考虑进行动脉内溶栓治疗;
(4)基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽;
(5)超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果,且会增加再灌注损伤和出血并发症,不宜溶栓,恢复期患者应禁用溶栓治疗。

2、抗凝治疗:
建议:
(1)一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂;
(2)使用溶栓治疗的患者,一般不推荐在24小时内使用抗凝剂;
(3)如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压>180/100mmHg等禁忌证时,下列情况可考虑选择性使用抗凝剂:
①心源性梗死(如人工瓣膜、心房纤颤,心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等)
患者,容易复发卒中;
②缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者;症状性
颅外夹层动脉瘤患者;颅内外动脉狭窄患者;
③卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子肝素预防深静脉血栓形
成和肺栓塞。

3、降纤治疗
建议:
(1)脑梗死早期(特别是12小时以内)可选用降纤治疗;高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗;
(2)应严格掌握适应证、禁忌证。

4、抗血小板治疗
建议:
(1)多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早(最好48小时内)开始使用阿司匹林;
(2)溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林,或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂;
(3)推荐剂量阿司匹林100-300mg/d,4周后改为预防剂量。

5、征得患者及家属的同意。

三、临床路径标准住院日为14天
四、进入路径标准:
1、第一诊断必须符合急性脑梗死(ICD10:I63.9)疾病编码;
2、当患者同时患有其他疾病诊断时,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床
路径流程实施时,可以进入路径;
3、性别年龄不限;
4、严重脑外疾病(肿瘤晚期、血液疾病、慢性器官功能衰竭等)、手术或创伤、休克、感染
并发脑梗死除外;
5、动脉内溶栓或支架成形术病例除外。

五、入院后所必须的检查项目:
1、血细胞分析+凝血四项、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB、住院生化、免疫常规、D
二聚体、乙肝二对半、血型鉴定;
2、心电图;
3、胸部正侧位片;
4、头CT和/或头MRI;
5、颈动脉+锁骨下动脉+椎动脉超声;
6、全脑血管超声;
7、脑血管造影(根据病情需要)。

六、选择用药:
1、溶栓药物、降纤药物按照病情需要决定使用时间和剂量;
2、抗血小板药物长期使用,抗凝剂、神经保护剂用药时间为10-14天;
3、根据患者并发症的情况选择敏感抗生素或胃粘膜保护剂等药物。

七、必须复查的检查项目:
1、凝血4项,住院生化;
2、酌情复查影像检查。

八、出院标准:
1、治疗1-3周病情稳定;
2、神经功能缺损表现有所好转;
3、并发症得到有效控制。

九、有无变异及原因分析:
1、感染(肺部、泌尿系、肠道);
2、消化道出血;
3、介入检查和治疗。

急性脑梗死临床路径表单
适用对象:第一诊断为脑梗死(ICD10:I63.9)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日: 14 天。

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