腰突诊疗方案

腰痛病(腰椎间盘突出症)诊疗方案
一、概述：腰椎间盘突出症又称腰椎纤维环破裂症。

腰椎间盘发生退行性变，或外力作用引起腰椎椎间盘内、外压力平衡失调，均可使纤维环破裂，导致腰椎间盘的髓核突出而引发本病。

腰椎间盘突出症属中医学中“腰痛”或“腰腿痛”，“痹症”范畴。

二、病名
中医病名：腰痛病(TCD编码：BGS000)
西医病名：腰椎间盘突出症(ICD-10编码：M51.202)
三、诊断
(一)诊断依据
中医诊断标准参照《中医病症诊断疗效标准》
西医诊断标准参照2004年修订的《腰椎间盘突出症》诊断标准
1、病史：一是外伤，二是劳损，三是肾气不足，四为风、寒、湿、热之邪流注经络，致使经络困阻发病。

2、症状
(1)腰痛：腰痛是椎椎间盘突出症状最先出现的症状，而且是多见的症状，发生率约91%，疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛。

活动时疼痛加重，休息或卧床后疼痛减轻。

(2)坐骨神经痛：腰推问盘突出症绝大多数病人发生在L4/L5、L5/S1间隙，故容易引起坐骨神经痛，发生率达97%。

疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后侧，小腿外侧到跟部或足背部。

(3)腹股沟区或大腿内侧痛：高位的腰椎间盘突出症。

突出的椎间盘可压近L1、L2和L3神经根，出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。

(4)马尾神经综合征：向正后方向突出的髓核、游离的椎间盘组织，可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。

多表现为急性尿储留和排便不能自控。

(5)尾骨疼痛：腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾骨疼痛。

原因是突出的椎间盘组织移入骶管，刺激腰骶神经丛。

(6)肢体麻木感：有的病人不出现下肢疼痛而表现为肢体麻木感，此乃是椎间盘组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维而引发的麻木。

3.、体征
(1)腰椎侧弯：它是一种姿势性代偿性畸形，有辅助诊断价值。

(2)腰部活动受限：腰椎间盘突出症的病人一般有腰部活动受限的表现：
(3)腰部压痛及骶骨棘肌痉挛：约89%腰椎间盘突出的病人，在病变间隙的棘突间有压痛。

约1/3的病人有腰部骶棘肌痉挛。

(4)间歇性跋行：当患者走路时，随着行走距离增多，腰背痛加重，不得不停步。

(5)神经系统征象：80%病人出现感觉异常，70%病人出现肌力下降。

(6)直腿抬高试验阳性：令病人抬高下肢，抬高到60° 以内可出现坐骨神经痛，阳性率约90%。

在直腿抬高试验阳性时，缓慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再将踝关节被动背屈，如再度出现放射痛，则称为加强试验阳性，此为腰椎间盘突出症的主要诊断依据。

(7)仰卧挺腹试验：病人仰卧，作挺腹抬臀的动作。

使臀部和背部离开床面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。

(8)股神经牵拉试验：病人取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。

检查者上提伸直的下肢使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度时，出现大腿前方股神经分布区域疼痛者为阳性。

(9)压颈试验：病人取坐位或半坐位，两下肢伸直，此时坐骨神经已处于一定的紧张状态，然后向前屈颈，引起患侧下肢的放射性疼痛者为阳性。

3、辅助检查
(1)X线：侧位片显示腰椎生理前突减少、消失或后突，患椎间隙前后等宽，后宽前窄或前后径均变窄，椎体后缘唇样增生等。

正位片显示腰椎侧弯，弯度最大点常与突出间隙
相一致。

（2）CT：直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影，或为软组织肿块影;硬膜囊受压变形或移位，继发征象如黄韧
带肥厚，椎体后缘骨质增生，小关节增生，侧隐窝狭窄，椎板
增厚，中央椎管狭窄等。

（3）MRI：对诊断椎间盘突出有重要意义。

通过不同层面
的矢状像及所累及椎间盘，可以观察病变椎间盘突出形态及
其与脊髓关系。

（4）腰椎间盘髓核造影
把碘剂直接注入椎间盘内，根据显影的变化做出腰椎间盘突出的诊断。

准确判断椎间盘的“膨出”、“突出”、“脱出”、“游离”。

（二）证候分类
1、风湿痹阻：腰腿痹痛重着，转侧不利，反复发作，阴
雨天加重，痛处游走不定，恶风，得温则减，舌质淡红或黯淡，
苔薄白或白腻，脉沉紧，弦缓。

2、寒湿痹阻：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽
静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小
便利，大便塘，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。

3、湿热痹阻：腰腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口
渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，或大便里急后重，舌质红，
苔黄腻，脉濡数或滑数。

4、气滞血瘀：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定
处，刺痛，腰部板硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，
或有疲斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩。

5、肾阳虚衰：腰腿痛缠绵日久，反复发作，腰腿发凉，喜
暖怕冷，喜按喜揉，遇劳加重，少气懒言，面色眺白，自汗，
□淡不渴，毛发脱落或早白，齿松或脱落，小便频数，男子阳
疾，女子月经后衍量少，舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。

6、肝肾阴虚：腰腿酸痛绵绵，乏力，不耐劳，劳则加重，
卧则减轻，形体瘦削，面色潮红，心烦失眠，口干，手足心热，
面色潮红，小便黄赤，舌红少津，脉弦细数。

四、治疗方案
（一）、中医辨证针灸治疗
1.针灸
治法：取足太阳、督脉经穴为主。

处方：肾俞、委中、夹脊、阿是穴
配穴：寒湿（风府、腰阳关、）劳损（膈腧、次髅）肾虚
（命门。

志室、太溪）
坐骨神经痛以足太阳和足少阳为主。

处方；肾腧、气海、腰3—5夹脊、次髅、秩边、环跳、阿是穴
配穴：殷门、委中、承山、阳陵泉、绝骨
刺络拔罐;选择压痛点和委中，用皮肤针重扣出血，加拔火罐。

（二）其他中医外治法
1、推拿治疗：这种方法可以减轻椎间盘的压力，使痉挛
的肌肉松弛。

常用的有：牵引按压法、俯卧扳腿法、斜扳法等
2、腰椎牵引：目的是减轻椎间盘的压力，促使髓核不同
程度的回纳；牵引可解除腰椎后关节的负载，同时可以解除肌肉痉挛。

常用的牵引式有手法牵引，骨盆牵引等
3、拔罐疗法：有疏通气血，消散疲滞，温通经络，祛湿
驱风，散寒活血，舒筋止痛等作用，有留罐、闪罐、走罐、针罐等方式。

4、理疗：一般都有改善血液循环，增强组织的代谢和营
养，促进炎性水肿吸收及血肿消散，松解粘连的作用，并可缓解肌肉痉挛、改善小关节功能。

常用方法有：电疗法、超声波疗法、光疗法、激光疗法、频谱治疗仪、磁疗法、蜡疗法、中药离子导入等。

5、中药泡脚，用独活寄生汤加减。

（三）、西医治疗
1、激素硬膜外注射：皮质激素是一种长效抗炎剂，可以减
轻及消除神经根周围的炎症
2、痛点封闭疗法：适用于腰部有明确的局限性压痛的腰
椎间盘突出症的病人二常用利多卡因施行痛点封闭。

五、注意事项
①首次发作应彻底治愈，愈后3个月至半年内，应避免重
体力劳动，剧烈体育运动和日常生活中弯腰搬提重物：② 坚持腰背肌练功和逐步进行较轻柔的、有规律的体育锻炼，如做广播操、打太极拳、慢跑等；③常服用补肾壮筋骨的中药或成药如六味地黄汤、肾气丸等，对巩固疗效有裨益。

六、难点分析及解题思路、措施
难点之一、在早期的系统治疗困难
如早期能做出准确的诊断，在医师的指导下进行系统的治疗，对于初发的患者是可以治愈的。

但是很多患者在此阶段没有引起重视未能进行系统治疗，使病情加重或延误最佳的治疗时机，椎间盘突出症状越加严重，表现为神经损害才来就诊，使治疗变得复杂和困难。

因此对于腰椎间盘突出症患者，初发者或症状较轻者，积极早期中医保守治疗效果是肯定的。

难点之二、难于控制复发
患者有首次发作时并未治愈，就终止了治疗，或者又从事以腰部受力为主的劳动，致使症状复发，①首次发作应彻底治愈，愈后3个月至半年内，应避免重体力劳动，剧烈体育运动和日常生活中弯腰搬提重物：②坚持腰背肌练功和逐步进行较轻柔的、有规律的体育锻炼，如做广播操、打太极拳、慢跑等；③常服用补肾壮筋骨的中药或成药如六味地黄汤、肾气丸等，对巩固疗效有裨益。

七、疗效评价
1、治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复原工作，能行走2公里以上。

2、好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。

不能恢复原来的工作和生活
3、未愈：治疗无效，或症状加重;有关体征无改善。