股骨转子间骨折的复位难点及对策

22/2/4
术后2个月
2022/2/4
对策7：正确理解尖顶距
• 插入髓内主钉深度要合适，螺旋刀片正位于股骨颈中下1/3（骨质疏松） 或中1/3（尖顶距<20-25mm），侧位指向股骨头顶点方向
2022/2/4
尖顶距的概念
公式中 Xap 指在正位 X 线上所测的从拉力螺 钉尖到股骨头顶点的距离；Dtrue 指拉力螺 钉本身的直径（多家公司的拉力螺钉直径均 为 8mm）；Dap 指正位 X 线片上所测拉力 螺钉直径；Dtrue／Dap 即正位 X 线上需校 正的放大倍数；Xlat 在侧位 X 线片上所测的 从拉力螺钉尖到股骨头顶点的距离；Dlat 指 在侧位 X 线上所测的拉力螺钉直径；Dtrue ／Dlat 即侧位 X 线片上需校正的放大倍数。
2022/2/4
牵引床复位-远端下沉
2022/2/4
简单骨折复位不良，为什么？
2022/2/4
特殊类型骨折（斜转子间骨折），闭合复位困难为什么？
2022/2/4
闭合复位能实现吗？
2022/2/4
股骨转子间骨折复位难点问题
• 1、牵引床复位存在的问题？ • 2、哪些骨折类型单纯牵引后不能达到满意的复位？ • 3、复位后为什么操作过程中又出现复位丢失？ • 4、术后为什么会出现复位丢失？ • 5、髓内固定真的适合所有骨折类型吗？
术后外观及6周复查
2022/2/4
病例3（A3.3）
2022/2/4
撑开复位后正位力线良好，侧位近端向前旋转移 位
2022/2/4
应用空心复位顶锥复位
2022/2/4
复位后置入导针
2022/2/4
股骨颈中下1/3打入螺旋刀片
2022/2/4
病例4（A2.1)
2022/2/4
近端前旋
2022/2/4
2022/2/4
对策1：特殊体位联合撑开器复位
术中患侧肢体垫高25-30度体位+新型下肢骨折撑开复位装置复位（克服牵引床复位的缺点）
2022/2/4
新型股骨骨折撑开复位装置（第三代及第四代）
2016年3月
近端单针套管+单延长 器可伸缩碳素杆+远端 单针双半环结构
近端单针套管+可伸缩 碳素杆+远端单针万向 双边牵引结构
2022/2/4
拔出探路针，经套筒置入导针
2022/2/4
更换保护套筒，开口扩髓
2022/2/4
置入导针，开口，锁钉
2022/2/4
最后位置理想
2022/2/4
术中出血80ml左右
2022/2/4
术后12周
2022/2/4
2022/2/4
近端大转子周围骨质完整，先置入入点导针
2022/2/4
近端前旋移位，经皮斯氏针
2022/2/4
应用斯氏针经皮顶压复位，并置入导针
2022/2/4
在没有维持复位的情况下，扩髓并置入髓腔主钉 近端前旋移位明显
2022/2/4
斯氏针经皮顶压维持复位下，重新扩髓，置入主钉
2022/2/4
2022/2/4
对策
• 对策1：特殊体位联合撑开器复位 • 对策2：间接复位技术 • 对策3：不复位不开口 • 对策4：开口前确定导针位置 • 对策5：开口扩髓掌握要点 • 对策6：扩髓时必须维持复位
2022/2/4
对策
• 对策7：正确理解尖顶距 • 对策8：主钉直径要合适 • 对策9：主钉长短要合适 • 对策10：螺旋刀片要固定 • 对策11：远端锁钉要合理 • 对策12：内固定选择要合适
股骨转子间骨折的复位难点及对策
股骨转子间骨折AO分型
2022/2/4
2022/2/4
2022/2/4
螺旋刀片偏后，为什么？
2022/2/4
螺旋刀片切出，为什么？
2022/2/4
骨折复位丢失，为什么？
2022/2/4
髋内翻-为什么？
2022/2/4
髋内翻，为什么？
2022/2/4
术后3天。为什么？
（骨质疏松或不 稳定-静力锁定 ／稳定且骨质好 -动力锁202定2/2/）4
打入螺旋刀片（间断 透视注意防止过度打 入或打入深度不足）
开口钻开口（如果骨 质较好，用细钻头钻 至螺旋刀片末端附近）
置入股骨颈导针，正位位于股骨 颈中下1/3，或中1/3（尖顶距 <15-20mm），侧位指向股骨头 顶点方向
术中透视正位及侧位
2022/2/4
撑开复位后下肢可以内收，利于近端开口操作
2022/2/4
下肢有膝关节屈曲畸形等特殊情况下 不能应用牵引床复位，应用撑开器不受限制
2022/2/4
利用周围软组织的牵拉，撑开即可获得满意复位 ——A1.1，A1.2，A2.1（大部分），A2.2，A2.3
2022/2/4
撬拨，顶压
2022/2/4
点式复位钳维持复位，置入定位导针
2022/2/4
点式复位钳影响操作，改为空心复位顶锥维持复 位
2022/2/4
骨质疏松，髓腔宽大，静力锁定
2022/2/4
对策3：不复位不开口
骨折未复位之前，大转子顶点不要开口
2022/2/4
对策4：开口前确定导针位置
大转子顶点开口之前，应用导针准确定位，确认导针位置准确后，再扩髓
螺旋刀片要与主钉实现锁定，防止退钉
2022/2/4
对策11：远端锁钉要合理
除骨质好的稳定性骨折可以应用远端动力锁定外，不稳定骨折或 骨质疏松较重的远端一般采用静力锁定
2022/2/4
对策12：内固定选择要合适
• 根据AO分型，所有股骨转子间骨折均适合髓内固定 • 但是，外侧壁完整且下方骨折线经股骨颈的斜转子间骨折，
典型病例（A3.3）
2022/2/4
体位
2022/2/4
撑开复位
下肢内收有利 于入口操作
2022/2/4
• 髂前上棘钢针外 套筒，允许下肢 内收操作，钢针 不宜松动
术中透视复位
2022/2/4
经皮斯氏针辅助复位
2022/2/4
经皮置入探路针（4mm）
2022/2/4
切口3cm，置入导引套筒
2022/2/4
三、复位后为什么操作过程中又出现复位丢失？
• 入钉点位置不良（偏前、偏后、偏内、偏外） • 入钉点经过骨折线，扩髓时骨折线被撑开（A1\A2型），插入主钉后
髋内翻 • 扩髓时未能维持复位位置（A1.3／A2.1/A3.1-3） • 扩髓时内侧皮质开口不足，外侧壁磨损过大，插入主钉时内侧近骨
调整股骨颈导针位置
2022/2/4
螺旋刀片置于股骨颈中下1/3，增加内侧支撑
2022/2/4
2022/2/4
病例2（A3.2）
2022/2/4
撑开复位后观察骨折近端移位方向 经皮斯氏针顶压复位
2022/2/4
应用斯氏针前方经皮顶压复位，置入导针
2022/2/4
复位及螺旋刀片位置良好
2022/2/4
2022/2/4
一、牵引床复位存在的问题
• 骨折远端下沉的问题 • 肥胖或健壮病人入钉点操作困难，扩髓时容易破坏外侧壁 • 部分牵引床影响术中透视，复位或内固定位置判断误差 • 牵引床的并发症（会阴部损伤、性功能障碍及健侧骨筋膜
室综合症等）
2022/2/4
二、哪些骨折类型单纯牵引后不能达到满意的复位？
2022/2/4
大转子入钉点位于骨折线上
2022/2/4
顶压外侧壁，向内推挤保护套筒，转速快，缓慢进入
2022/2/4
螺旋刀片位于股骨颈内中下1/3位置
2022/2/4
扩髓不挤压外侧壁的后果
2022/2/4
挤压前扩髓
挤压后扩髓
2022/2/4
滨州医学院附属医院
对策6：扩髓时必须维持复位
扩髓时必须应用克氏针或斯氏针等维持骨折复位位置
应首选髓外固定 • 经股骨颈斜转子间骨折由于近端骨折线位于臀中肌与股外
侧肌之间，牵引复位会造成骨折移位更大，因此，往往需 要切开复位点式复位钳临时固定
2022/2/4
经股骨颈斜转子间骨折（病例1）
术 后 5 个 月
2022/2/4
术后7个月
2022/2/4
经股骨颈斜转子间骨折（病例2）
2022/2/4
折端下沉，造成髋外翻
2022/2/4
四、术后为什么会出现复位丢失？
• 内固定位置不良 • 螺旋刀片未与主钉实现锁定（短尾帽或内芯未与主钉
锁紧） • 主钉直径偏细，骨质疏松 • 主钉远端动力锁定 • 骨质疏松
2022/2/4
五、髓内固定真的适合所有骨折类型吗？
• 髓内固定并不适合所有类型的转子间骨折（斜转子间骨折） • 切开复位是部分难复性转子间骨折的必要补充 • 髓外固定仍是部分转子间骨折的最佳选择
2022/2/4
2017年3月
髂前下棘作为近端支撑点
2022/2/4
远端钢针的位置 （股骨外上髁至股骨内上髁,中后1/3部位）
2022/2/4
手术体位
• 患侧肢体垫高25-30度（半侧卧位） • 患侧上肢置于床头托手架上，以免影响术中操作 • 健侧应用侧卧位挡架阻挡，防止患者因对侧垫高滑脱
2022/2/4
2022/2/4
大转子顶点开口，可以略偏内一点
2022/2/4
开口前确认大转子顶点导针及股骨颈内导针位置要精准
2022/2/4
对策5：开口扩髓掌握要点
• 导针经过骨折线时，近端扩髓时助手必须应用锤头或拳头 顶住大转子外侧壁，防止骨折线被挤开，造成近端开口偏 小，插主钉时复位丢失
• 扩髓时需要应用保护套筒向内挤压钻头，高转速缓慢进入， 防止大转子外侧壁过度磨损及内侧扩髓不足
对策2：间接复位技术
利用经皮克氏针技术或经小切口撬拨钳夹技术辅助复位 （A1.3，A2.1，A3）
2022/2/4
病例1（A2.1）
2022/2/4
单纯牵引难以获得良好的复位 经转子下外侧口撬拨复位失败
2022/2/4
没有复位的情况下开口
2022/2/4
利用空心复位顶锥撬拨顶压复位
2022/2/4
2022/2/4
TAD
2022/2/4
滨州医学院附属医院
避免过度打入，距关节面至少5mm
2022/2/4
对策8：主钉直径要合适
插入主钉直径要合适（过粗-插入困难，过细-不稳定）
2022/2/4
对策9：主钉长短要合适
骨折累及到小转子下2cm，选择加长髓内钉固定
2022/2/4
对策10：螺旋刀片要固定
切开复位
复位满意
经斯氏针套入尖端锐利的套筒，并 打入松质骨内，拔出斯氏针，经套 筒置入髓腔导针
进一步透视， 观察复位及 导针位置
扩髓（顶住外侧壁／用 套筒向内侧挤压扩髓钻 ／维持好复位位置／高 转速缓慢进入）
选择长短及粗细合适的髓
内主钉插入髓腔（直径尽 量大，累积小转子下2cm 以上选长钉）
锁定远端锁钉
切开复位DHS内固定
2022/2/4
术后3个月
2022/2/4
股骨转子间骨折PFNA内固定手术流程
摆好体位（牵引床复位／撑开器复位）
透视正位及侧位（正确摆放C型臂的位置）
复位良好
复位差（分析影响复位的原因）
大转子顶点置入斯氏针定位，透视 正位及侧位证实位置良好
应用斯氏针或克氏针 经皮撬拨复位
经大转子下小切口，止血 钳、骨膜剥离器、骨钩或 Hoffman拉钩等辅助复位