详细心电图

心电图监测的意义
持续显示心电活动； 持续监测心率； 持续追踪心律，及时诊断心律失常。 持续观察ST段、U波，诊断心肌损害
与缺血以及电解质紊乱； 监测药物的治疗效果； 判断起搏器功能。
心电图监测的意义
四大功能： 心律失常分析 心肌缺血分析 心率变异性分析 起搏信号分析
心电图监测的方法
P波的方向：窦性心律：呈直立型，PI.Ⅱ直立， PaVR倒置， PⅢ、ａVＦ一般也是直立的。
PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR 间期0.12～20秒，而且在每个心搏是恒定的。 小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小 于正常的低限或大于正常高限。
PP间期：并不绝对匀齐，但PP间期的互差 <0.12秒。
心电图基础知识
心电图的概念
Electrocardiogram(ECG)
心脏是循环系统中重要的器官。由于 心脏不断地进行有节奏的收缩和舒张活动， 血液才能在闭锁的循环系统中不停地流动。 心脏在机械性收缩之前，首先产生电激动。 心肌激动所产生的微小电流可经过身体组 织传导到体表，使体表不同部位产生不同 的电位。
心电图的正常值及意义
②QRS波群振幅： 加压单极肢体导联aVL导联R波不超过1.2毫伏，aVF导联R波不
超过2.0毫伏。如超过此值，可能为左室肥大。aVR导联R波不应 超过0 .5毫伏，超过此值，可能为右室肥大。
如果六个肢体导联每个QRS波群电压(R+S或Q+R的算术和)均 小于0.5毫伏或每个心前导联QRS电压的算术和均不超过0.8毫伏 称为低电压，见于肺气肿、心包积液、全身浮肿、粘液水肿、心 肌损害，但亦见于极少数的正常人等。个别导联QRS波群振幅很 小，并无意义。
心电轴:目测法、振幅法（六轴系统） 心电位： 正常值： P、 P-R QRS S-T、T Q-T
心电图的诊断
正常窦性心律和窦性心律失常 房性心律失常 交界性心律失常 室性心律失常 房室传导阻滞 束支传导阻滞 预激综合征 心肌梗塞 电解质紊乱 其它——左右房室大
正常心律诊断要点
1、肢体导联
包括标准导联：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及加压单极肢体导联 aVR、aVL、aVF。
标准导联为双极肢体导联，反映其中两个肢体之 间电位差变化。
加压单极肢体导联属单极导联，基本上代表检测 部位电位变化。
肢体导联主要放置于右臂（R）、左臂（L）、左 腿（F），连接此三点即成为所谓Einthoven三 角。
肢体导联
心电图的正常值及意义
(3)QRS波群：代表两心室除极和最早期复极过程的电位和时间变化。 ①QRS波群时间：
正常成人为0.06～0.10秒，儿童为0.04～0.08秒。 V1、V2导联的室壁激动时间小于0.03秒， V5、V6的室壁激动时间小于0.05秒。 QRS波群时间或室壁激动时间延长常见于心室肥大或心室内传导 阻滞等。
如何看测量计算
PR段是继P波之后，心脏沿心房肌（结间束）、经 房室交界区下传至心室，产生PR段。由于激动经 过这段传导组织时所产生的电位影响极为微弱， 在体表心电图上表现为一段平直的线。
如何看测量计算
3.TP（或Ta）波：代表心房复极。位于 PR段（P波结束至QRS波开始），并延伸 至QRS波中。
在Ⅲ、aVL、V1-3导联可直立、倒置或双向。 b.P波的振幅和宽度超过上述范围即为异常，常表示心房肥大。 c.P波在aVR导联直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置者称为逆行型P波，
表示激动自房室交界区向心房逆行传导，常见于房室交界性心 律，这是一种异位心律。
心电图的正常值及意义
(2)P-R间期：即由P波起点到QRS波群起点间的时间。一般成人PR间期为0.12～0.20秒。 P-R间期随心率与年龄而变化，年龄越大或心率越慢，其P-R间 期越长。 P-R间期延长常表示激动通过房室交界区的时间延长，说明有 房室传导障碍，常见于房室传导阻滞等。
心电向量—概念及计算方法
同一轴的两个心电向量的方向相同者，其幅 度相加；方向相反者则相减。两个心电向量的 方向构成一定角度者，则可应用“合力”原理 将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形， 而取其对角线为综合向量。可以认为，由体表 所采集到的心电变化，乃是全部参与电活动心 肌细胞的电位变化按上述原理所综合的结果。
小儿心电图特点
随年龄的增长，从右室占优势改变为 左室占优势。
心率较快，P-R间期短，10岁可类似成 人。
三月内QRS向量向左，无Q波。 新生儿心电图为“悬垂型”，大于90
度。 T波变异较大，常低平或倒置。
老年人心电图特征
以心律失常、早搏、房颤、束支及其分 支阻滞多见。
HOLTER 更是需要，检出概率高。 异常心电图较多。正常者少，1/5 多见ST段改变，左室高电压、左室肥
探测电极部位和波形与心肌除极方向的关系
电穴 (-)
除极方向
电源 (+)
体表采集到心脏电位强度影响因素
①与心肌细胞数量（心 肌厚度）呈正比关系
左图为右室心肌的电动力强度 右图为左室心肌的电动力强度
②与探查电
极的方位和心肌 除极的方向所构
0
成的角度有关，
夹角愈大，心电
位在导联上的投
影愈小，电位愈
弱。
&12
R波
0
3
T
4
ST
0相（去极化期）： 心肌细胞激动后，
膜表面变为负电位， 膜内变为正电位，这 种极化状态的消除称 为除极。除极在动作 电位曲线上表现为一 骤升线，称为动作电 位0相。0相非常短 暂，仅1-2ms 。0相 相当于单极电图或临 床心电图的R波。
激刺
厚、右室肥大等。
电生理—心肌的除极和复极过程
在静息状态下，心肌细胞内外各种离 子的浓度有很大差别。细胞内钾离子 （K+）浓度约为细胞外K+ 浓度的30 余倍；与此相反，细胞外钠离子 （Na+）浓度则远高于细胞内Na+ 浓 度。至于阴离子，在细胞内以蛋白阴 离子的浓度为高，而在细胞外液以氯 离子（阴离子）的浓度为高。
方法
心电图监测仪器。 心电图导联和选择
监测仪器
心电监测系统和心电监测仪 动态心电图监护 遥控心电图监测仪
如何看心电图？
心率是多少？心律是否规则？ 窦性？室上性？室性？ 有无P波，每一P 波后是否有QRS波？ P-R间期多少？ Q-T间期和QRS波正常否？ ST段和T波是否有动态改变？ 对血流动力学是否有影响？治疗？
背景知识
产生机理
自1887年英国人瓦勒描记出人类第一份心电图至 今已121年，而荷兰的爱因霍芬将心电图技术的问 世极大程度地提高了心脏生理学的研究水平，提 高了心血管病的诊断能力，甚至使整个临床医学 都随之发生改观。
背景知识
1903年爱因霍芬发表了题为“一种新的 电流计”里程碑式重要文章。为此，对 心电图的创立和发展做出了巨大贡献的 爱因霍芬由此荣获1924年诺贝尔奖。
0.04s
0.5mv 0.1mv
0.2s
各种正常心电图波形
PR间期
ST段
TP段
P波
QRS波
T波
QT间期
J点
qRs波
QS波
rS波
Rs波
R波 qR波
如何看测量计算
2.P波和PR间期：P波代表左右心房除极的电位变 化。心脏激动的起源为窦房结，最先传导至心房， 所以在心电图中首先出现的是P波。PR间期代表窦 房结激动心房后传导至心室所需的时间(心房激动 开始到心室激动开始之间的时间)。是心电图P波 起始到QRS波起始的时间。
PR间期
ST段
TP段
P波
QRS波
T波
QT间期
J点
qRs波 QS波
Qr波 rS波
Rs波
R波 qR波
心电图的正常值及意义
正常心电图各波段的正常值及意义如下： (1)P波：呈钝圆形，可有轻微切迹。P波宽度不超过0.11秒，振幅
不超过0.25毫伏。 a.P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-6导联直立，aVR导联倒置。
+20 0
-60 -90
R波
0
除极
电生理—动作电位
需要注意，在正常人的心电图中，记录到 的复极波方向常与除极波主波方向一致， 与单个心肌细胞不同。这是因为正常人心 室的除极从心内膜向心外膜，而复极则从 心外膜开始，向心内膜方向推进，是因为 心外膜下心肌的温度较心内膜下高，心室 收缩时，心外膜承受的压力又比心内膜小， 故心外膜处心肌复极过程发生较早。
A
B
C
+
A
B
C
+
B
C
A
心电图的二次投影图象
T 环— 心室复极心电向量环
心脏传导系统
心脏的传导系统由 窦房结、结间束 （分为前、中、后 结间束）、房间束 （起自前结间束， 称Bachmann束）、 房室束、束支（分 为左、右束支，左 束支又分前分支和 后分支）以及普肯 耶纤维）构成。
心电图导联体系
QRS
P
T
V4
V1
V2 V3
V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处
V1位于胸骨右缘第4肋间 V2位于胸骨左缘第4肋间 V3位于V2与V4两点连线的中点
V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处
QRS
V5位于左腋前线V4水平
处
P
T
V5
V4
V1
V2 V3
V1位于胸骨右缘第4肋间 V2位于胸骨左缘第4肋间 V3位于V2与V4两点连线的中点 V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处 V5位于左腋前线V4水平处 V6位于左腋中线V4水平处
1927年爱因霍芬因患癌症不幸逝世。鉴 于他对心电图理论和记录技术的开创性 功绩，爱因霍芬被誉为心电图之父。
心电图能反映出兴奋在心脏内传播的过程 及心脏的机能状态。如果心脏的传导系统 发生障碍或某部分心肌发生病变，则心电 图的波形将发生变化。因此心电图对某些 心脏病特别是心律失常、心肌梗塞等的诊 断有很大的价值，它是目前诊断心脏病的 重要方法之一。
QRS
P T
V1
V1位于胸骨右缘第4肋间
V1位于胸骨右缘第4肋间
QRS
P T
V1
V2
V2位于胸骨左缘第4肋间
V1位于胸骨右缘第4肋间 V2位于胸骨左缘第4肋间
QRS
P T
V1
VV23位V于3V2与V4两点连线的中点
V1位于胸骨右缘第4肋间 V2位于胸骨左缘第4肋间 V3位于V2与V4两点连线的中点
0
本图红色箭头表示心电动力线，该电力线与各探测电极之 间构成不同角度。各探测电极虽然距离相同但角度不同，所以 获得的电力强度也不一致。绿色垂线代表电力强度。垂线向上 为正；垂线向下为负。
心电向量—概念及计算方法
这种既具有强度，又具有方向性的电 位幅度称为心电“向量”。通常用箭 头表示其方向，而其长度表示电位强 度。心脏的电激动过程中产生许多心 电向量。由于心脏的解剖结构及其电 活动相当错综复杂，致使心电向量间 的关系亦较复杂。
Ⅰ导： 左上肢（+） 右上肢（—） Ⅱ导： 左下肢（+） 右上肢（—） Ⅲ导： 左下肢（+） 左上肢（—） Ⅱ导联是手术中较常用的导联，能够较好显
示P波，但QRS波显示稍差，可发现左心室 下壁的心肌缺血。 aVL——左上肢 aVR——右上肢 aVF——左下肢 aVF最容易反映左心室下壁的心肌缺血。
胸前导联
有1~6个胸前导联。 1~3代表右心室的电压 4~6代表左心室的电压 V1—显示P和QRS 。 V4~6—监测左前降支及回旋支冠
脉支配的心肌，常用V5。
临床上诊断后 壁心肌梗塞还常 用 V7 ～ V9 导 联 ；
小儿心电图或 诊断右心病变 （例如右室心肌 梗塞）,有时需 要 选 用 V3R ～ V6R导联，电极 放置右胸部与 V3 ～ V6 对 称 处 。
心房频率：60～100次/分。小儿不超过正常相 应年龄组心率95％或不低于正常相应年龄组的5 ％。
如何看测量计算
一.心电图成份的组成:心电图由一系列相同的波 群构成，一个典型的心电图包括以下成分（图 1-1）：
1.P、QRS、T 、 ST-T和U分别表示心电图中的 波和波群。
心电图纸的方格的意义
QRS
V6
P
T
V5
V4
V1
V2 V3
改良胸前导联
CM导联为双极导联， 正极放在V导联， 负极放在胸骨上缘或右锁骨附近，第 三只电极为无关电极 。
CM5——选到1导联， 左上肢电极移到 V5处， 右上肢电极移到胸骨上缘或右 锁骨附近。
CM5、6不影响消毒，是监测左室壁心 肌缺血的最好导联。
心电图的诊断标准
4.QRS波：代表左右心室除极电位变化。 QRS波群可由一个或多个成份组成。
如何看测量计算
第一个在参考水平线以上的QRS波成份称为R波； R波之前向下的波称为Q波； S波是继R波之后第一个向下的波； 如QRS波只有向下的波，则称为QS波。 QRS波结束点称为J点或“ST连接点”。
各种正常心电图波形