胸穿谈话记录

胸腔／腹腔／关节腔穿刺知情同意书
住院号：
姓名性别年龄科别病室床号临床诊断：
拟定于年月日在局麻下行穿刺术。

该检查有发生以下可能出现的风险及并发症：
□过敏性休克：
□穿刺点出血、感染：
□穿刺针离断：
□气胸、液气胸：
□取材不成功，需多次、多部位穿刺：
□孕妇出现流产、早产、死胎。

□发生其他难以预料的，危及患者生命的意外情况，如心、脑血管意外：
对于上述可能出现的并发症后意外情况我表示理解，同意接受该项检查，并愿意承担因此而带来的各种风险。

患者或法定代理人签名医师签名
与患者本人关系上级医师签名
谈话地点
年月日时分
年月日时分。