产科疑难病例讨论记录范文护理

产科疑难病例讨论记录范文护理
一、病例介绍。

（一）基本信息。

患者姓名：李某，女，28岁，孕34 + 3周，G1P0。

（二）病史。

1. 既往史。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

2. 现病史。

因“间断性下腹痛伴阴道少量流血1天”入院。

患者1天前无明显诱因出现下腹痛，呈间断性，疼痛程度较轻，可忍受，同时伴有阴道少量流血，色鲜红，无血块。

（三）入院检查。

1. 体格检查。

体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。

心肺听诊无异常，腹部膨隆，宫高30cm，腹围90cm，胎位LOA，胎心140次/分，规律。

宫缩不规则，强度较弱。

2. 辅助检查。

- 血常规：Hb 110g/L，WBC 10.5×10⁹/L，N 75%，PLT 150×10⁹/L。

- 凝血功能：PT 12s（正常参考值11 - 14.5s），APTT 30s（正常参考值28 - 43.5s），FIB 3.0g/L（正常参考值2 - 4g/L）。

- B超：胎盘位于子宫前壁，下缘距宫颈内口约2cm，提示胎盘低置状态。

二、护理评估。

（一）健康史评估。

详细询问患者孕期情况，包括产检次数、是否有异常发现等。

患者孕期产检基本规律，但未发现胎盘低置情况。

了解患者近期的生活方式、情绪状态等，患者表示近期生活规律，无特殊事件影响情绪。

（二）身体状况评估。

1. 生命体征评估。

持续监测患者生命体征，重点关注血压、心率、呼吸、体温的变化。

目前生命体征平稳，但需警惕因胎盘低置可能引发的出血导致休克等情况，密切观察血压波动情况。

2. 产科情况评估。

- 子宫收缩：持续观察宫缩情况，记录宫缩的频率、强度和持续时间。

目前宫缩不规则且较弱，但有可能发展为规律宫缩，导致早产。

- 阴道流血：密切观察阴道流血量、颜色和性质。

少量鲜红色血提示胎盘低置部位的小血管破裂，如流血量增多，需及时处理。

- 胎儿情况：通过胎心监护仪持续监测胎心变化，目前胎心140次/分，规律，但胎盘低置可能影响胎儿血供，需随时关注。

（三）心理状态评估。

患者因担心胎儿健康和自身病情，表现出焦虑情绪。

对可能出现的早产、产后出血等并发症存在恐惧心理。

三、护理诊断。

（一）潜在并发症：早产。

与胎盘低置、不规则宫缩有关。

依据：患者孕34 + 3周，胎盘低置，有不规则宫缩，这些因素都增加了早产的风险。

（二）潜在并发症：失血性休克。

与胎盘低置导致的阴道流血有关。

依据：胎盘低置容易引起无痛性阴道流血，若流血量过多且未能及时控制，可导致失血性休克。

（三）焦虑。

与担心胎儿健康和自身病情有关。

依据：患者表现出对早产、产后出血等并发症的担忧，情绪焦虑。

四、护理措施。

（一）预防早产护理。

1. 休息与活动。

嘱患者绝对卧床休息，取左侧卧位，以增加子宫胎盘血流量。

避免剧烈运动、性生活及增加腹压的动作，如用力排便、咳嗽等。

2. 宫缩抑制。

遵医嘱给予宫缩抑制剂，如硫酸镁。

使用过程中密切观察患者的呼吸、膝反射、尿量等情况，以防止硫酸镁中毒。

每小时记录尿量，若尿量少于25ml/h，应及时通知医生。

（二）预防失血性休克护理。

1. 阴道流血观察。

密切观察阴道流血情况，每15 - 30分钟评估一次出血量，使用称重法或计量法准确记录。

如发现出血量增多，及时报告医生，并做好输血、输液及手术准备。

2. 建立静脉通路。

迅速建立两条有效的静脉通路，一条用于常规补液，另一条以备输血使用。

选择较粗、直的静脉血管，确保输液通畅。

（三）心理护理。

1. 沟通与安慰。

主动与患者沟通，耐心倾听其担忧和问题，给予安慰和支持。

向患者解释胎盘低置的相关知识、目前的治疗方案以及预后情况，增强患者的信心。

2. 家属支持。

与患者家属沟通，告知患者目前的病情和需要家属配合的事项，鼓励家属陪伴患者，给予情感上的支持。

五、护理效果评价。

（一）早产预防效果。

经过一段时间的护理干预，患者宫缩得到一定程度的抑制，未出现规律宫缩，早产风险降低。

通过胎心监护及B超检查，胎儿情况稳定。

（二）失血性休克预防效果。

患者阴道流血量得到有效控制，未出现大量出血情况。

静脉通路保持通畅，在紧急情况下能够迅速进行输血、输液等抢救措施。

（三）心理状态改善。

患者焦虑情绪明显减轻，能够积极配合治疗和护理。

家属在护理过程中给予了积极的支持，患者对病情的担忧减少，对治疗和预后充满信心。

六、讨论与总结。

（一）讨论。

1. 护理难点。

- 胎盘低置患者的护理重点在于预防出血和早产，但在实际护理过程中，准确判断阴道流血量的变化是一个难点。

因为少量阴道流血可能不易察觉，需要采用精确的测量方法。

- 对于使用宫缩抑制剂的患者，在观察药物不良反应的同时，还要平衡抑制宫缩和保证胎儿安全的关系。

例如，硫酸镁使用不当可能对胎儿产生不良影响，因此需要严格掌握用药剂量和观察指标。

2. 经验教训。

- 在护理过程中，医护人员之间的沟通协作至关重要。

如在观察患者病情变化时，护士及时准确地向医生反馈信息，能够使医生做出更合理的治疗决策。

- 患者的健康教育也不能忽视。

在本病例中，如果患者在孕期能够更好地了解胎盘低置的相关知识，可能会在日常生活中更加注意，从而减少病情的发生或加重。

（二）总结。

通过对该产科疑难病例的护理讨论，我们明确了胎盘低置患者的护理要点，包括预防早产、预防失血性休克和心理护理等方面。

在今后的护理工作中，我们要不断总结经验，提高对疑难病例的护理水平，加强医护沟通协作，重视患者健康教育，以提高产科护理质量，保障母婴安全。