CHS国际疾病分类字典库产生和使用原则纪实介绍

DRG付费与诊断编码标准关系的剖析
一病一码，一术一码 某地区医保业务管理数据
甲地区数据汇总 乙地区数据汇总
为保障同类型 病例顺利分入 同一个适宜的 DRG奠定基础
为统一使用医 保版A-DRG分 组框架提供了
技术支撑
医医医 院院院…
ABC
医医医 院院院…
ABC
病例数据源
为准确测算DRG权重、费率 提供了数据基础
基于疾病诊断和手术操作编码的特点，根据本次统一编码标准的要 求，疾病诊断和手术操作编码标准应遵循“科学性、适用性、公允 性”的原则。
• 科学性是指严格遵守疾病分类学的原理和核心法则，疾病和手术分类不 出差错。
• 适用性是指能够满足全国各个统筹地区医保支付管理端和使用端（定点 医疗机构）的需要，包容性高，分类结构完整。
类 与 代 码
证 意 见
赋 标进
码 准一
()
草步
案修
订
)
(
医 保 诊 断 、 手 术 分 类 与 代 码 标 准
报 审 稿
多版本条目融合的工作过程
• ICD-10
五版累积条目数 125858
初次查重后条目数 42548
内涵一致性比对后 条目数
共识性条目数 22159
差异性条目数 17567
《医保疾病诊断分类 与代码（报审稿）》
现状：我国疾病诊断和手术操作分类与代码多版本共存
· 西医诊断（ ICD-10 ）
WHO国际版（一类一码）
翻译 计划引入
引入并 全国推进
1996-1998年 2002年
更新 2006年
基于WHO国际版( 2006版)的分类进行条 目扩展（一病一码）
地方版 （北京、广 东、上海版）
国标版 (卫健委 统计中心)
名称 轻度先兆子痫
修改前编码 O13.x02
更新编码 O14.000x001
更改编码：未更新的，保留查询3卷索引1卷核对后正确码
名称 妊娠合并急性胃肠炎
修改前编码 O99.600x006
更新编码 O98.800x035
• 更改名称：第九版人卫教材或临床指南或专家共识等规范名称
修改前名称 妊娠合并重症肝炎
CHS国际疾病分类字典库 产生和使用原则纪实
内容
一、《医疗保障疾病诊断分类与代码》和《医疗保障手术操作分类与代 码》开发的必要性 二、版本开发过程和应用 三、《医疗保障疾病诊断分类与代码》说明、使用方法和其他版本比较 四、《医疗保障手术操作分类与代码》说明、使用方法和其他版本比较
一、《医疗保障疾病诊断分类与代码》和《医疗保
手术操作分类
世界卫生组织对手术操作分类的关注起步比较晚。部分发达国家为了满足临床工作的需要自行研制手 术操作分类。例如，美国就依照世界卫生组织ICD分类原则制定手术操作分类，称作“ICD-9-CM-3”， 并得到世界卫生组织的认可。我国目前所使用的手术操作分类系统和编码是源自美国的ICD-9-CM-3。
障手术操作分类与代码》开发的必要性
DRG分组过程全程需要使用诊断/手术编码
主要诊断
病例
主要诊断
疾病大类(MDC)
主要手术/操作
ICD编码有歧义， 直接动摇DRG 付费的基础！
内科组ADRG 非手术室操作 外科组ADRG ADRG
病例个体特征
并发症和合并症
内科组DRG
非手术室操作 DRG
外科组DRG
按照疾病的病因、病理、临床表现和解剖部位等特征分为22个章。这五个 ICD-10版本的主体代码使用相同的代码结构。
调研版本代码结构
• ICD-9-CM-3：五个版本有共同的源头：美国ICD-9-CM-3为基础拓展而
来，按照手术操作的部位和术式分为18个章。这五个ICD-9-CM-3版本的主 体代码使用相同的代码结构。
管理绩效下降
举例：不同版本的慢性肾脏病5期：
版本
编码
甲
N18.001
名称 慢性肾脏病，5期
乙
N18.802
慢性肾脏病，5期
丙
N18.918
慢性肾脏病，5期
医保版
N18.500
慢性肾脏病，5期
多版本共存对DRG付费的影响
DRG编码
DRG名称
LR11 肾衰竭，伴重要合并症与伴随病
LR13 肾衰竭，伴合并症与伴随病
条目数：34889
专家论证 《医保疾病诊断分类
进一步 修订
与代码标准（草案）》 条目数：37505
初步融合条目数 39460
再查 次重 内、 涵赋 比码 对、
增 补
多版本条目融合的工作过程
• ICD-9-CM-3
五版累积条目数 48856
初次查重后条目数 23031
内涵一致性比对后 条目数
共识性条目数 8931
国际疾病分类的定义
国际疾病分类（international classification of diseases ，ICD）是WHO制定的国际统一的疾病分类方法， 是根据疾病的病因，病理，临床表现和解剖部位等特征， 将疾病分门别类，使其成为一个有序的组合，并用编码的 方法来表示的系统。 例： K85.2 酒精性急性胰腺炎
O14.101
HELLP综合征
O14.200
诊断相近编码类目亚目相同，保留短位编码

停用名称
停用编码
保留名称
产褥期子宫复旧不全 O90.800x001
产后子宫复旧不良
保留编码 O90.801
专家论证会
• “拟定出的医疗保障疾病诊断和手术操作分类与代码标准符合规 范，……有较好的实用性，如果能够落地执行，将有效提升医保相关 数据的准确性和完整性，……对进一步促进信息化建设起到重要的推 动作用。” ——医保疾病诊断和手术操作分类与代码标准论证专家评审意见
助力国家DRG付费 试点工作落地
统一医保ICD-10、ICD-9-CM-3为国家DRG付费试点奠定良好基础！
二、《医疗保障疾病诊断分类与代码》
和《医疗保障手术操作分类与代码》开发 过程和应用
（一）开发过程
调研版本代码结构
• ICD-10：五个版本有共同的源头，即世卫组织ICD-10为基础扩展而来，
差异性条目数 5372
《医保手术操作分类 与代码（报审稿）》
条目数：13002
专家论证 《医保手术操作分类
与代码标准（草案）》
进一步 修订
条目数：12992
初步融合条目数 13720
再查 次重 内、 涵赋 比码 对、
增 补
多版本条目融合后修订的工作过程
原版本条目：
• 更改编码：2016年修订已更新，按2016版更新
（二）医保版制定后应用
国家医保疾病诊断相关分组（CHS-DRG）采用医保版ICD-10/ICD-9-CM-3
国家医保疾病诊断相关分组（CHS-DRG）采用医保版ICD-10/ICD-9-CM-3
三《医疗保障疾病诊断分类与代码》 说明、使用方法、与其他版本比较
本节内容
• 《医疗保障疾病分类与代码》说明（分类方法、规则、结构） • 《医疗保障疾病分类与代码》使用方法 • 《医疗保障疾病分类与代码》与其他疾病编码版本的比较
分类类目
调研版本代码结构
• 中医“国标95”： 中医“国标95”包含中医病名 和证候名，编码均为由字母和 数字组合成的六位码。 • 医保沿用中医“国标95”
小结：
• 从目前各统筹地区应用疾病诊断和手术操作编码标准的实际出发，对于西医 诊断制定统一的ICD-10编码标准，对于手术操作制定统一的ICD-9-CM-3编 码标准。
初步融合版本
国标版 临床版 北京版 广东版 上海版
条 目 逐 项 内 涵 比 对 分 析
集
保留
中
差 异 性
删除
研 讨 ， 形
条
成
目
调整
共
识
各版本的开发者对差 异性条目的综合分析
需要调整 的差异性
条目
决定保留 的差异性
条目
共识性 条目
医
保
内 涵 比 较
诊 断 、 手 术
根 据 专 家
， 分论
查 重 ，
临床版 (卫健委医
政医管局) 关注ICD-11
2007-2013年
2016年
部分省 市使用
2017年 2020年
部分省市 WHO将正
使用
式发布
现状：我国疾病诊断和手术操作分类与代码多版本共存
·手术操作（ ICD-9-CM-3 ）
美国版（一类一码）
翻译、引入
跟进更新
基于美国版ICD-9-CM-3的分类进行条目 扩展（一术一码）
访谈和现场调研结果
各版本开发者和使用者的深入访谈，并 到部分省市部分医院进行了实地考察
• 可以考虑直接统一到ICD-10和ICD-9-CM-3的条目
• 近年来，国内现行的各个ICD版本的开发者都不约而同地跟随国际上对ICD的更新来维 护自身的ICD版本，并且版本之间也在相互学习
• 在不断维护更新的过程中已经出现了明显的趋同，条目上的共识也越来越多
地方版 （北京、广 东、上海版）
团标版 (卫生信 息学会)
临床版 (卫健委医 政医管局)
1989-1991年
2005年
2007-2013年
2017年
现状：我国疾病诊断和手术操作分类与代码多版本共存
• 西医诊断（ICD-10）的使用情况
图1. ICD-10编码标准的使用现况
现状：我国疾病诊断和手术操作分类与代码多版本共存
（一）《医疗保障疾病诊断分类与代码》的说明（分类方 法、规则、结构）
1.分类方法
分类方法-线分类法 • 层次性好，能较好地反映类目之间的逻辑关系； • 实用方便，既符合手工处理信息的传统习惯，又便于电子计算 机处理信息
疾病诊断分类的轴心 • 解剖部位+病因+临床表现+病理
2.赋码规则
引用：
• GB/T 14396-2016 疾病分类与代码 • ICD-10 国际疾病分类（第十次修订版）（International
国际疾病分类
世界卫生组织作为卫生领域的权威国际组织，最早整合国际上关于疾病诊断的分类工作并出版《国际 疾病分类（ICD）》。世界卫生组织还动员世界各国的力量对ICD进行维护和定期更新。包括中国在内， 世界各国在疾病分类领域几乎全部使用ICD，目前应用最广的是《国际疾病分类第10次修订版（ICD- 10 ）》”。
编码 O98.406
更新名称 妊娠合并重症病毒性肝炎
多版本条目融合后修订的工作过程
新增条目：临床需要原多个版本均没有
新增名称 凶险性前置胎盘
新增编码 O44.000x002
多版本条目融合后修订的工作过程
停用条目：
诊断相近编码类目亚目不同，保留修订后正确编码
停用名称
停用编码
保留名称
保留编码
黑尔普综合征
• 手术操作（ICD-9-CM-3）的使用情况
图2. ICD-9-CM-3编码标准的使用现况
多版本共存对医保业务管理的影响
一病多码，一码多病
某地区医保业务管理数据
甲地区数据汇总
乙地区数据汇总
管理业务的规 则难以落实
管理成本增加 管理差错增加
医医医 院院院… ABC
医医医 院院院… ABC
病例数据源
• 考虑按国际共同遵从的ICD规则，对现行各个版本的最近更新版 进行融合
• 国内所有ICD版本均遵循国际上ICD的共同规则，这是统一的基础
• 吸收各版本的优点，融合各个版本的条目。通过仔细比对查重，克服一病多码的问题
• 应当考虑充分吸收现行维护机制的优点，整合专家资源，动态维 护并优化编码标准
制定版本基本原则
• 公允性是指充分吸收不同版本的优点，广泛征询各方意见，充分尊重全 行业的共识。
制定医保版工作步骤
分类融合
条目融合
·疾病诊断分类按WHO-ICD-10（2016版）的类目和亚目 ·手术操作分类按美国ICD-9-CM-3（2013版）的亚目和细目
多版本ICD-10、ICD-9-CM-3条目融合的工作过程
• 对于ICD-10，由于在亚目层面各个版本的一致性很高，统一到亚目是比较容 易实现的。对于ICD-9-CM-3，由于在细目层面各个版本的一致性很高，统 一到细目也比较容易实现。
• 无论是ICD-10还是ICD-9-CM-3，不同版本在条目层面均有差异。通过内涵 一致性分析可以看出，各个ICD-10版本之间共识性条目占比可以达到80%， 各个ICD-9-CM-3版本之间共识性条目的占比超过70%。这些差异能否融合而 实现条目层面的统一，需要进一步调研分析。
Classification of Diseases，10th revision）2016年修订 • ICD-O-3 国际肿瘤分类（第三版）（International Classification of
Diseases for oncology） 修订
LR15 肾衰竭，不伴合并症与伴随病
LR21 肾小球肾炎，伴重要合并症与伴随病
LR25 肾小球肾炎，不伴合并症与伴随病
权重 1.24 1.02 0.80 0.72 0.59
费率 15000
费用 18600 15300 12000 10800 8850
同样诊断、同样手术、同样条件的病例，仅仅因为使用了不同的版 本的ICD-10和（或）ICD-9-CM-3，就可能会被分入不同的DRG， 被赋予不同的权重，于是会按不同的价格给付。