机械通气和危重病监测治疗培训课件
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经鼻插管：可长期耐受，但受个体因素
机械通气和危重病监测治疗
17
气管切开的管 分泌物多为充分吸引 注意如COPD等需反复接受机械通气治疗的患者应谨慎
考虑气管切开
机械通气和危重病监测治疗
18
呼吸机参数的设置和调整
潮气量（VT） 频率（f） 吸气流速 吸气时间（Ti）和吸呼比（I:E） 触发敏感度 吸氧浓度（FiO2） 呼气末正压（PEEP） 通气模式 报警范围
、PEEP水平、血流动力学状态来考虑 目标是：保证病人循环稳定下,达到PaO2>60mmHg，
吸氧浓度<60%。
机械通气和危重病监测治疗
24
呼吸机参数
呼气末正压（PEEP，post end expiratory pressure）
应用PEEP的益处：改善氧合、对容量和血管外肺水的 肺内分布产生有利影响、使萎陷的肺泡复张、增加肺 的顺应性。
急性呼吸窘迫综合征 AECOPD 重症哮喘 急性心源性肺水肿 多发伤 神经系统疾病
机械通气和危重病监测治疗
4
机械通气（mechanical ventilation，MV）
定义：借助人工装置－呼吸机的机械力量，产生或辅 助呼吸动作，达到增强和改善呼吸功能目的的一种治 疗措施或方法。
呼吸机－－现代科技发展的产物 基本结构： 1. 动力部分和气源 2. 连接部分 3. 电脑主机 4. 辅助结构
28
呼吸机参数的调整
1. 血气分析是参数调整的依据，其他如病人的舒适性 、同步性及心功能和血流动力学也是要考虑的。
2. 机械通气的目的不是为了最佳的血气，而是目标性 血气，如ARDS的病人，COPD病人。
机械通气和危重病监测治疗
29
呼吸机参数的调整
PaO2（60～80mmHg）： 调整吸氧浓度－－弥散功能 PEEP－－减少肺内分流 延长吸气时间（平台时间）、增加潮气量、降低氧
9
机械通气和危重病监测治疗
10
机械通气的禁忌症
已不再把肺大疱、气胸、咯血、急性心梗列为禁忌症
肺大疱：避免通气压力过大、严密监测、一旦发生气 胸，及时处理
气胸：上机前给予胸腔闭式引流 咯血：插管时充分麻醉，避免过强的咳嗽反射，彻底
吸引、必要时给予纤支镜检查和治疗
机械通气和危重病监测治疗
11
机械通气的分类
1. 完全控制或部分辅助－－目前概念已模糊 2. 胸内和胸外型（铁肺）－－退出历史舞台 3. 吸气－呼气切换的方式（定容或定压） 4. 通气频率（高频和常频） 5. 适用对象－－成人、儿童、婴儿 6. 场合－－简易呼吸器和常规机械通气
机械通气和危重病监测治疗
12
人工气道的建立和管理
AECOPD、重症哮喘、限制性肺病、PE、重症肺炎等 心血管系统疾病：急性左心衰竭、心脏骤停 围手术期：常规麻醉和术后管理、心肺腹部手术
机械通气和危重病监测治疗
7
机械通气的强烈指征
呼吸骤停或即将呼吸停止 急性低氧性呼吸衰竭 AECOPD、急性危重型哮喘、神经肌肉疾病、急性左心
衰竭和心源性休克、急性颅脑损伤、连枷胸合并低氧 血症
适用于机械通气早期，镇静状态等。 分为定容型（V-AC）和定压型（P-AC）
机械通气和危重病监测治疗
36
容量控制通气
1. 需设置：潮气量、频率、吸气流速、吸呼比、吸氧浓 度、触发灵敏度、PEEP等
2. 如果有自主触发的病人特别要注意：如果呼吸频率较 快，监测吸呼比异常，存在PEEPi－－应给予较高的吸 气流速（但应避免Ppeak过高），较快的频率、或者 给予适当镇静治疗
耗（适度镇静）、增加氧输送 PaCO2:调整分钟通气量，清除气道分泌物 改善同步性：增加吸气流速（存在自主呼吸病人）、调
整呼吸频率和潮气量、必要时给予镇静。
机械通气和危重病监测治疗
30
人机拮抗的处理
去除呼吸机对抗的原因 1. 病人方面： 使用前未采取过渡措施 缺氧未纠正 急性左心衰 中枢性呼吸节律的改变 咳嗽、分泌物堵塞和体位不当 精神紧张 代酸 发热抽搐等
机械通气和危重病监测治疗
33
通气模式的选择
通气模式：呼吸机通气时主要的监测指标：容量、压 力、时间，呼气－吸气的切换方式提示：通气模式分 为“容量控制（定容）、压力控制（定压）”。
通气模式 要考虑是完全控制还是自主？是容量控制还是压力控 制？根据不同病人的具体情况。
机械通气和危重病监测治疗
34
压力控制通气
1. 需设置：压力水平、触发敏感度、频率、
2. 在气道阻力增加、肺顺应性降低、人－机不同步时、 潮气量会变化，应注意监测。
机械通气和危重病监测治疗
37
同步间歇指令通气
（synchronized intermittent mandatory ventilation）
SIMV：呼吸机以预设指令频率向患者常规通气，如果 病人的自主呼吸落在触发窗内，呼吸机将不再给予下 一次指令性通气，而给予一定的压力支持（PSV）。
应用PEEP的并发症：减少回心血量和心输出量，导致 血压下降和重要脏器的灌注减少。增加中心静脉压和 颅内压。
两种PEEP的水平
最小或低水平PEEP：3~5cmH2O 治疗性PEEP:5～25cmH2O
机械通气和危重病监测治疗
25
呼吸机参数
临床需设置PEEP的情况: 1. ARDS：10～25cmH2O 2. 内源性PEEP：能平衡因气流受限导致的PEEPi，设置为
机械通气的模式－－传统通气模式
AV、CMV、A/CV IMV、SIMV（SIMV+PSV） PSV、CPAP
机械通气和危重病监测治疗
35
辅助－控制通气 （assistant－control ventilation）
目前大多数呼吸机已经不再单独设置AV、CV模式，而 是采用A/CV（辅助－控制通气）：即病人没有自主呼 吸，则依照呼吸机设置参数进行、如果病人有呼吸触 发，则选择高于设置频率的任一频率通气，但每次呼 吸输送的都是指令性的呼吸类型，即定容型（潮气量 恒定）或定压型（恒定的吸气压力）
吸机），有些则只设置吸呼比，不设置吸气流速（如 servoi maquet呼吸机） 如果呼吸机是由病人自主触发，流速不能设置过小。
机械通气和危重病监测治疗
22
呼吸机参数
吸呼比：通常设置1：1.5~2.5(不同疾病的初始设置不 同)
1. COPD病人由于不可逆转的气道阻塞，要求尽量延长 呼气时间，避免肺的过渡膨胀
P
机械通气和危重病监测治疗
38
SIMV+PSV模式用于脱机及呼吸肌锻炼的病人。 缺点：由于呼吸机同步性能的差异，可能加重呼吸肌
疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。因此参数设 置应合理，病人应用后应仔细观察相应指标。 参数设置：频率低于8次，PSV低于8－10cmH2O，可 考虑脱机。
机械通气和危重病监测治疗
机械通气和危重病监测治疗
31
2. 机器方面 同步性能差 触发灵敏度不当设置 管道扭曲、连接漏气 3. 呼吸机发出报警：必须及时处理，不能随意消音 不当的设置 确实存在问题：根据报警提示分析原因，首先应排
除病人方面的问题，
机械通气和危重病监测治疗
32
药物处理－去除原因，或是由于病人精神紧张导致 镇静类 1. 安定或咪唑安定－－快速起效 2. 吗啡－－左心衰 3. 杜冷丁 肌松药 多种多样－－不是首选，必须在镇静剂的作用下再给予
80％的PEEPi 3. 急性左心衰竭：5～10cmH2O 4. 胸部创伤:可使胸壁稳定，避免创伤部位的矛盾运动，
5～10cmH2O 5. 人工气道：如婴儿插管，常规给予3～5cmH2O.
机械通气和危重病监测治疗
26
呼吸机参数
理想PEEP的选择－－治疗作用最好且副作用最小 达到适合氧合的最低PEEP 最好顺应性 P-V曲线：LIP＋2cmH2O 其他方法－－较少用 最大的氧输送 最低的肺内分流率 最低的PaCO2—PetCO2 最低的无效气量/潮气量等方法
机械通气和危重病监测治疗
27
呼吸机参数
报警设置 在专门的报警界面设置：有高压、低压、高分钟通气量
、低分钟通气量、低PEEP，窒息时间，应针对不同疾 病病人设置，且勿适用初始设置。 湿化方式 人工鼻：适用于短期或转运病人，不适用气道分泌物多 的病人。 加热湿化器：温度（33±2）℃
机械通气和危重病监测治疗
机械通气和危重病监测治疗
5
通气治疗的作用
改善肺通气 改善肺换气：动静脉分流、通气血流比例、弥散功能 减少呼吸做功 纠正病理性的呼吸动作（连枷胸） 其他：保障应用镇静剂和肌松药的安全
降低颅内压（过度通气疗法）
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6
机械通气的适应症
中枢神经系统疾病：外伤、感染、颅高压 神经肌肉疾病：格－巴综合征、重症肌无力 骨骼肌肉疾病：连枷胸、肌营养不良等 肺部疾病：包括各种肺实质或气道的病变：如ARDS、
机械通气和危重病监测治疗
40
新型通气模式
符合病人呼吸生理的新型模式－自主呼吸模式 CPAP（持续气道正压） BIPAP（双向气道正压） APRV（气道压力释放通气） 双重控制模式－容量和压力共同控制 VAPS：容积保障压力支持 PRVC：压力调节容量控制通气 VS：容积支持通气 智能化通气－闭合环通气
不同病理生理学
初始VT（ml/kg） 初始f（/min）
正常呼吸力学患者 限制性肺疾病患者 阻塞性肺疾病患者
10～12 4～6 8～10
12～16 15～25 12～16
机械通气和危重病监测治疗
21
呼吸机参数
吸气流速－－定容型模式需设置 成人（40～100L/min）, 附带设置流速波形：方波、递减波、正弦波 可影响气道峰压，避免气压伤，应Ppeak>45cmH2O 有些呼吸机根据流速的设置来决定吸呼比（如avea呼
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8
具体到病人，什么时候应进行气管插管 和机械通气－－仍是个难题
仁者见仁、智者见智的问题 上机前应充分考虑疾病预后、插管的不舒适性、费用 有指征应该上机，决不迟疑，不要拖到呼吸即将停止，
治疗性通气和抢救性通气对病人的预后是不同的 病因去除，即应着手脱机。
机械通气和危重病监测治疗
无创通气：不经人工气道连接进行的通气（经面罩、 鼻罩）
有创通气：经过人工气道（气管插管或气管切开）连 接进行的通气
喉罩通气：紧急情况、短暂通气
机械通气和危重病监测治疗
13
机械通气和危重病监测治疗
14
机械通气和危重病监测治疗
15
机械通气和危重病监测治疗
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气管插管的适应征
气道和肺实质的保护、避免误吸 维持上呼吸道通畅 便于清除气道内分泌物，改善气道的廓清 连接呼吸机进行机械通气 方式：经口插管：适用于急救场合、但不能长期耐受
39
压力支持通气 （pressure support ventilation）
应用PSV时呼吸机以预设的吸气压力水平来辅助患者的吸气用 力。吸气触发和呼－吸切换均考患者自身，呼吸机仅给予部分 支持。
适用：脱机病人或有较强的自主呼吸病人。 参数设置：触发灵敏度2～5L/min
压力支持：5～30cmH2O 压力上升时间（或上升斜率）：0～2秒 后备通气：由于PSV模式下，病人没有触发，即不给于通气。因 此呼吸机常设置“apnea time”，一般为20s，呼吸机自动启用后 备通气模式一般为A/C模式，常规参数设置。
机械通气和危重病监测治疗
19
呼吸机参数
潮气量和通气频率 潮气量：一般6～12ml/kg(标准体重或实际体重？) 通气频率：12～24次/分 应将VT和f放在一起考虑，因为VT ×f＝Vmin（分钟通气
量），与PaCO2有关。
机械通气和危重病监测治疗
20
呼吸机参数
不同病理生理学患者初始VT和f的设置建议
2. ARDS病人为避免高的平台压和保证氧合，需要延长 吸气时间，甚至有时给予反比通气。
机械通气和危重病监测治疗
23
呼吸机参数
触发敏感度
现代呼吸机有流量触发和压力触发两种系统，由于呼 吸机压力改变受较多因素的影响，目前呼吸机更倾向 于流量触发1～3L/min
吸氧浓度 选择吸氧浓度要结合病人的氧合状况、PaO2的目标值
机械通气和危重病监 测治疗
A 机械通气
机械通气和危重病监测治疗
2
1. 机械通气的常规方法和技术
通气治疗的作用、适应症、禁忌症 人工气道的建立和管理 呼吸机参数的设置和调整 人机拮抗的处理 机械通气的模式 通气模式的选择及策略 机械通气的并发症
机械通气和危重病监测治疗
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2. 机械通气的临床应用
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气管切开的管 分泌物多为充分吸引 注意如COPD等需反复接受机械通气治疗的患者应谨慎
考虑气管切开
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呼吸机参数的设置和调整
潮气量（VT） 频率（f） 吸气流速 吸气时间（Ti）和吸呼比（I:E） 触发敏感度 吸氧浓度（FiO2） 呼气末正压（PEEP） 通气模式 报警范围
、PEEP水平、血流动力学状态来考虑 目标是：保证病人循环稳定下,达到PaO2>60mmHg，
吸氧浓度<60%。
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呼吸机参数
呼气末正压（PEEP，post end expiratory pressure）
应用PEEP的益处：改善氧合、对容量和血管外肺水的 肺内分布产生有利影响、使萎陷的肺泡复张、增加肺 的顺应性。
急性呼吸窘迫综合征 AECOPD 重症哮喘 急性心源性肺水肿 多发伤 神经系统疾病
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机械通气（mechanical ventilation，MV）
定义：借助人工装置－呼吸机的机械力量，产生或辅 助呼吸动作，达到增强和改善呼吸功能目的的一种治 疗措施或方法。
呼吸机－－现代科技发展的产物 基本结构： 1. 动力部分和气源 2. 连接部分 3. 电脑主机 4. 辅助结构
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呼吸机参数的调整
1. 血气分析是参数调整的依据，其他如病人的舒适性 、同步性及心功能和血流动力学也是要考虑的。
2. 机械通气的目的不是为了最佳的血气，而是目标性 血气，如ARDS的病人，COPD病人。
机械通气和危重病监测治疗
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呼吸机参数的调整
PaO2（60～80mmHg）： 调整吸氧浓度－－弥散功能 PEEP－－减少肺内分流 延长吸气时间（平台时间）、增加潮气量、降低氧
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机械通气的禁忌症
已不再把肺大疱、气胸、咯血、急性心梗列为禁忌症
肺大疱：避免通气压力过大、严密监测、一旦发生气 胸，及时处理
气胸：上机前给予胸腔闭式引流 咯血：插管时充分麻醉，避免过强的咳嗽反射，彻底
吸引、必要时给予纤支镜检查和治疗
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机械通气的分类
1. 完全控制或部分辅助－－目前概念已模糊 2. 胸内和胸外型（铁肺）－－退出历史舞台 3. 吸气－呼气切换的方式（定容或定压） 4. 通气频率（高频和常频） 5. 适用对象－－成人、儿童、婴儿 6. 场合－－简易呼吸器和常规机械通气
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人工气道的建立和管理
AECOPD、重症哮喘、限制性肺病、PE、重症肺炎等 心血管系统疾病：急性左心衰竭、心脏骤停 围手术期：常规麻醉和术后管理、心肺腹部手术
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机械通气的强烈指征
呼吸骤停或即将呼吸停止 急性低氧性呼吸衰竭 AECOPD、急性危重型哮喘、神经肌肉疾病、急性左心
衰竭和心源性休克、急性颅脑损伤、连枷胸合并低氧 血症
适用于机械通气早期，镇静状态等。 分为定容型（V-AC）和定压型（P-AC）
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容量控制通气
1. 需设置：潮气量、频率、吸气流速、吸呼比、吸氧浓 度、触发灵敏度、PEEP等
2. 如果有自主触发的病人特别要注意：如果呼吸频率较 快，监测吸呼比异常，存在PEEPi－－应给予较高的吸 气流速（但应避免Ppeak过高），较快的频率、或者 给予适当镇静治疗
耗（适度镇静）、增加氧输送 PaCO2:调整分钟通气量，清除气道分泌物 改善同步性：增加吸气流速（存在自主呼吸病人）、调
整呼吸频率和潮气量、必要时给予镇静。
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人机拮抗的处理
去除呼吸机对抗的原因 1. 病人方面： 使用前未采取过渡措施 缺氧未纠正 急性左心衰 中枢性呼吸节律的改变 咳嗽、分泌物堵塞和体位不当 精神紧张 代酸 发热抽搐等
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通气模式的选择
通气模式：呼吸机通气时主要的监测指标：容量、压 力、时间，呼气－吸气的切换方式提示：通气模式分 为“容量控制（定容）、压力控制（定压）”。
通气模式 要考虑是完全控制还是自主？是容量控制还是压力控 制？根据不同病人的具体情况。
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压力控制通气
1. 需设置：压力水平、触发敏感度、频率、
2. 在气道阻力增加、肺顺应性降低、人－机不同步时、 潮气量会变化，应注意监测。
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同步间歇指令通气
（synchronized intermittent mandatory ventilation）
SIMV：呼吸机以预设指令频率向患者常规通气，如果 病人的自主呼吸落在触发窗内，呼吸机将不再给予下 一次指令性通气，而给予一定的压力支持（PSV）。
应用PEEP的并发症：减少回心血量和心输出量，导致 血压下降和重要脏器的灌注减少。增加中心静脉压和 颅内压。
两种PEEP的水平
最小或低水平PEEP：3~5cmH2O 治疗性PEEP:5～25cmH2O
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呼吸机参数
临床需设置PEEP的情况: 1. ARDS：10～25cmH2O 2. 内源性PEEP：能平衡因气流受限导致的PEEPi，设置为
机械通气的模式－－传统通气模式
AV、CMV、A/CV IMV、SIMV（SIMV+PSV） PSV、CPAP
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辅助－控制通气 （assistant－control ventilation）
目前大多数呼吸机已经不再单独设置AV、CV模式，而 是采用A/CV（辅助－控制通气）：即病人没有自主呼 吸，则依照呼吸机设置参数进行、如果病人有呼吸触 发，则选择高于设置频率的任一频率通气，但每次呼 吸输送的都是指令性的呼吸类型，即定容型（潮气量 恒定）或定压型（恒定的吸气压力）
吸机），有些则只设置吸呼比，不设置吸气流速（如 servoi maquet呼吸机） 如果呼吸机是由病人自主触发，流速不能设置过小。
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呼吸机参数
吸呼比：通常设置1：1.5~2.5(不同疾病的初始设置不 同)
1. COPD病人由于不可逆转的气道阻塞，要求尽量延长 呼气时间，避免肺的过渡膨胀
P
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SIMV+PSV模式用于脱机及呼吸肌锻炼的病人。 缺点：由于呼吸机同步性能的差异，可能加重呼吸肌
疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。因此参数设 置应合理，病人应用后应仔细观察相应指标。 参数设置：频率低于8次，PSV低于8－10cmH2O，可 考虑脱机。
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2. 机器方面 同步性能差 触发灵敏度不当设置 管道扭曲、连接漏气 3. 呼吸机发出报警：必须及时处理，不能随意消音 不当的设置 确实存在问题：根据报警提示分析原因，首先应排
除病人方面的问题，
机械通气和危重病监测治疗
32
药物处理－去除原因，或是由于病人精神紧张导致 镇静类 1. 安定或咪唑安定－－快速起效 2. 吗啡－－左心衰 3. 杜冷丁 肌松药 多种多样－－不是首选，必须在镇静剂的作用下再给予
80％的PEEPi 3. 急性左心衰竭：5～10cmH2O 4. 胸部创伤:可使胸壁稳定，避免创伤部位的矛盾运动，
5～10cmH2O 5. 人工气道：如婴儿插管，常规给予3～5cmH2O.
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呼吸机参数
理想PEEP的选择－－治疗作用最好且副作用最小 达到适合氧合的最低PEEP 最好顺应性 P-V曲线：LIP＋2cmH2O 其他方法－－较少用 最大的氧输送 最低的肺内分流率 最低的PaCO2—PetCO2 最低的无效气量/潮气量等方法
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呼吸机参数
报警设置 在专门的报警界面设置：有高压、低压、高分钟通气量
、低分钟通气量、低PEEP，窒息时间，应针对不同疾 病病人设置，且勿适用初始设置。 湿化方式 人工鼻：适用于短期或转运病人，不适用气道分泌物多 的病人。 加热湿化器：温度（33±2）℃
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5
通气治疗的作用
改善肺通气 改善肺换气：动静脉分流、通气血流比例、弥散功能 减少呼吸做功 纠正病理性的呼吸动作（连枷胸） 其他：保障应用镇静剂和肌松药的安全
降低颅内压（过度通气疗法）
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机械通气的适应症
中枢神经系统疾病：外伤、感染、颅高压 神经肌肉疾病：格－巴综合征、重症肌无力 骨骼肌肉疾病：连枷胸、肌营养不良等 肺部疾病：包括各种肺实质或气道的病变：如ARDS、
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新型通气模式
符合病人呼吸生理的新型模式－自主呼吸模式 CPAP（持续气道正压） BIPAP（双向气道正压） APRV（气道压力释放通气） 双重控制模式－容量和压力共同控制 VAPS：容积保障压力支持 PRVC：压力调节容量控制通气 VS：容积支持通气 智能化通气－闭合环通气
不同病理生理学
初始VT（ml/kg） 初始f（/min）
正常呼吸力学患者 限制性肺疾病患者 阻塞性肺疾病患者
10～12 4～6 8～10
12～16 15～25 12～16
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呼吸机参数
吸气流速－－定容型模式需设置 成人（40～100L/min）, 附带设置流速波形：方波、递减波、正弦波 可影响气道峰压，避免气压伤，应Ppeak>45cmH2O 有些呼吸机根据流速的设置来决定吸呼比（如avea呼
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具体到病人，什么时候应进行气管插管 和机械通气－－仍是个难题
仁者见仁、智者见智的问题 上机前应充分考虑疾病预后、插管的不舒适性、费用 有指征应该上机，决不迟疑，不要拖到呼吸即将停止，
治疗性通气和抢救性通气对病人的预后是不同的 病因去除，即应着手脱机。
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无创通气：不经人工气道连接进行的通气（经面罩、 鼻罩）
有创通气：经过人工气道（气管插管或气管切开）连 接进行的通气
喉罩通气：紧急情况、短暂通气
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气管插管的适应征
气道和肺实质的保护、避免误吸 维持上呼吸道通畅 便于清除气道内分泌物，改善气道的廓清 连接呼吸机进行机械通气 方式：经口插管：适用于急救场合、但不能长期耐受
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压力支持通气 （pressure support ventilation）
应用PSV时呼吸机以预设的吸气压力水平来辅助患者的吸气用 力。吸气触发和呼－吸切换均考患者自身，呼吸机仅给予部分 支持。
适用：脱机病人或有较强的自主呼吸病人。 参数设置：触发灵敏度2～5L/min
压力支持：5～30cmH2O 压力上升时间（或上升斜率）：0～2秒 后备通气：由于PSV模式下，病人没有触发，即不给于通气。因 此呼吸机常设置“apnea time”，一般为20s，呼吸机自动启用后 备通气模式一般为A/C模式，常规参数设置。
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呼吸机参数
潮气量和通气频率 潮气量：一般6～12ml/kg(标准体重或实际体重？) 通气频率：12～24次/分 应将VT和f放在一起考虑，因为VT ×f＝Vmin（分钟通气
量），与PaCO2有关。
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呼吸机参数
不同病理生理学患者初始VT和f的设置建议
2. ARDS病人为避免高的平台压和保证氧合，需要延长 吸气时间，甚至有时给予反比通气。
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呼吸机参数
触发敏感度
现代呼吸机有流量触发和压力触发两种系统，由于呼 吸机压力改变受较多因素的影响，目前呼吸机更倾向 于流量触发1～3L/min
吸氧浓度 选择吸氧浓度要结合病人的氧合状况、PaO2的目标值
机械通气和危重病监 测治疗
A 机械通气
机械通气和危重病监测治疗
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1. 机械通气的常规方法和技术
通气治疗的作用、适应症、禁忌症 人工气道的建立和管理 呼吸机参数的设置和调整 人机拮抗的处理 机械通气的模式 通气模式的选择及策略 机械通气的并发症
机械通气和危重病监测治疗
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2. 机械通气的临床应用