(全套版)骨骼强度检查申请单

(全套版)骨骼强度检查申请单
尊敬的医生：
我特此申请进行骨骼强度检查，以确保我的骨骼健康状况。

请您仔细阅读以下信息，并根据需要进行相应的检查。

个人信息
- 姓名：[您的姓名]
- 年龄：[您的年龄]
- 性别：[您的性别]
- 联系方式：[您的联系方式]
病史
- 是否有骨折史：是/否
- 是否有骨质疏松症：是/否
- 是否有长期服用影响骨骼健康的药物：是/否
- 是否有家族遗传史：是/否
- 是否有其他可能影响骨骼健康的疾病：是/否
症状
- 是否有疼痛感：是/否
- 疼痛部位：[具体部位]
- 疼痛程度：[轻度/中度/重度]
- 是否有活动受限：是/否
检查要求
- 骨密度检查
- X射线检查
- 血液检查（包括钙、磷、维生素D等指标）- 尿钙检查
检查目的
- 评估骨骼密度和骨骼健康状况
- 诊断是否有骨质疏松症或其他骨骼疾病
- 制定相应的治疗方案和预防措施
同意声明
本人已充分了解并同意进行上述检查。

本人同意医生根据检查结果制定治疗方案，并承诺按照医生的建议进行治疗和复查。

申请人签名：[您的签名]
日期：[当前日期]
请您审阅以上信息，并在适当的位置填写所需的信息。

感谢您的协助和支持！
[医生签名]
[医生日期]。