库欣综合症ppt课件 (2)

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病因和发病机制 诊断方法的进步 治疗方法的选择
目录
2
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库欣综合征的病因分类
ACTH依赖性
3 ACTH非依赖性
垂体性，即库欣病 （60-70%）
异位ACTH综合征 （10-20%）
异位CRH综合征 （罕见）
肾上腺皮质腺瘤 （10-20%）
肾上腺皮质腺癌 （2-3%）
剂量（1mg）DXM可能不被抑制。 手术切除肾上腺腺瘤后可能出现一过性肾上腺皮
质功能低下。 如不治疗，有些会发展为典型的库欣综合征。
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库欣病的治疗选择
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经蝶窦垂体手术
80％近期治愈 10％－30％复发
40％治愈（其中85％ 为18岁以下青年人 80％治愈
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30％－50％未治愈
紫纹 水肿 背疼、病理性骨折 多饮、多尿 肾结石 色素沉着 头痛 突眼 皮肤癣 腹痛
频率（％）
51-71 28-60 40-50 25-44 15-19 4-16 0-47 0-33 0-30 0-21
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血皮质醇(F)测定的诊断价值
8Am 血F: 诊断价值不大 Eddy等：
协和医院：
尽量切除原发肿瘤， 积极切除转移肿瘤， 在找不到原发灶时切除双侧肾上腺。 辅以：放射治疗
化疗 药物
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肾上腺腺瘤的治疗
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手术摘除腺瘤 手术后6－10个月需糖皮质激素（强的松）替代治疗
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肾上腺皮质癌的治疗
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不作任何治疗，平均存活期仅3个月（平均数），经 过治疗，存活期可延长至14.5个月至3年（均数）
25％库欣综合征患者：正常 47％单纯肥胖者：高于正常
49％（74/150)库欣综合征患者： 正常
0Am 血F: 正常值<5µg/dl 如≥5µg/dl，有助于诊断 本院资料 97.8％（131/134)库欣综合症患者符合。
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24小时尿游离皮质醇（UFC) 测定的诊断价值
库欣病 北京协和医院 97.6%
垂体放射治疗
60％未治愈（但可避 免出现Nelson综合征)
米托坦
20％未治愈 接下页
库欣病的治疗选择 （续）
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接上页
肾上腺酶抑制剂
症状缓解
双侧肾上腺全切术 治愈
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库欣综合征的药物治疗
药名
作用机制
剂量用法
副作用
米托坦（mitolane, o.p-DDD)
抑制皮质醇多种 6-10 g/d 分次口 胃肠道反应、头晕、
肿瘤分类
％
肺癌（尤其是小细胞性肺癌）
50
来自前肠的内分泌肿瘤
36
－ 胸腺类癌
11
－ 胰岛细胞瘤及胰腺类癌
11
－ 甲状腺髓样癌
5
－ 支气管类癌
5
－ 其他
4
嗜铬细胞瘤，神经母细胞瘤，神经节及节旁瘤
4
性腺肿瘤，前列腺及子宫肿瘤
4
未确定部位
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6
6
双侧肾上腺皮质大结节增生
7
自90年代初以后已认为是库欣综合征的独立病因 双侧肾上腺分叶状增生，重量自28克至176克不等 行为和肾上腺腺瘤相似 病因尚不清楚，有人报告细胞膜尚有Vasopressin受
库欣综合9 征的诊断 需鉴别的疾病
单纯性肥胖 代谢综合征 PCOS 外源性类固醇引起的类库欣 忧郁症
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库欣综合征的临床表现
症状或体征
10
频率（％）
症状或体征
向心性肥胖 多血质 糖耐量受损 无力及近端肌病 高血压 心理改变 瘀斑 女子多毛 月经稀发或闭经 阳萎 痤疮
79-97 50-94 39-90 29-90 74-87 31-86 23-84 64-81 55-80 55-80 26-80
肾上腺瘤
肾上腺癌
异位ACTH 综合征
93.1%
100%
87.5%
合计 94.3%
(122/125) (22/29)
(5/5)
(7/8）
Mayo Clinic
98.80%
100%
100%
100%
98.20%
（162/164） （17/17） （14/14） （22/22）
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地塞米松抑制试验方法
大结节增生 （2-3%）
多发小结节增生-家族性 肾上腺发育不良 （罕见）
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垂体性库欣综合4 征（库欣病） 是多种因素引起的
垂体ACTH腺瘤具有一定的自主性 NELSON综合征的垂体瘤有其特点 垂体ACTH细胞癌 垂体ACTH细胞增生（弥漫；结节性；增生基础上
形成腺瘤）
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（北京协和医院资料）
两法都符合
库欣病（n＝42）
33
肾上腺腺瘤 (n=10)
9
异位ACTH综合征 (n=4)
4
n=56
46
82.1%
过夜法符合 2无法符合
3
5
1
4 7.1%
5 8.9%
两法都不 符合 1
1 1.8%
过夜法符合率89.2%； 22无021法精选符ppt合率91.0%；两法都做符1合4 率98.2%。
体；有人报告血F分泌与进食有关；进食刺激胃抑多 肽（GIP)分泌，后者刺激F分泌；有家族病例报告。
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库欣综合征的诊断 定性诊断方法
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临床表现 实验室检查 血F昼夜节律消失 24小时尿UFC或17-OHCS↑ 小剂量地塞米松抑制试验不被抑制 胰岛素低血糖试验：血F↑<50%
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10~300 pg/ml
46~300 pg/ml 300~>1000 pg/ml
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CRH兴奋试验
病因
结果
垂体性库欣 异位ACTH综合征
ACTH和F呈高反应 （∆ACTH≥50%, ∆F≥30%) ACTH和F升高不明显 （∆ACTH<50%, ∆F<30%)
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岩下静脉插管取血试验（IPSS)
阳性比例
18/20
18/20
18/20
17/20
16/20
13/16
15/20
13/18
13//8
％ 90.0% 90.0% 90.0% 85.0% 80.0% 81.3% 75.0% 72.2% 72.2% 61.1% 75.0% 62.5%
16
大剂量地塞米松抑制试验
2.0Gy(180-200rad) 对成人一般为第二选择，对儿童可作为首选，适应
症宽，妊娠也可用，儿童治愈率约80％，成人治愈 率15％－65％，25％－30改善。 达到最大效果的时间：12－18个月，作用可持续若 干年。 副作用小，出现垂体前叶功能低下的副作用在5％ 以下。 γ刀的经验还不多20多例单次100Gy(10,000rad)，追 随1－4年，治愈率约70％。
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0.75-1.0 g/d 分次 轻度头痛、头晕、
口服
嗜睡、皮疹
0.2-1.0 g/d 从小 恶心、发热、肝功
剂量开始，分次 能受损，个别人肝
口服
昏迷
1.0 g/d 分次口服 轻度头晕、头痛
24mg/d 分次服， 食欲增加、发胖、 持续三个月以上 嗜睡
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库欣病的放射治疗
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方法：60Co，直线加速器，γ刀、直线加速质子刀 剂量：总剂量42～45Gy(4200-4500rad)每次剂量1.8-
小剂量
方法
服药第二日 24h UFC
服药次日 血F
2天法 0.5mg, q6h×8
过夜法 1.0mg(1.5mg), 0Am 大剂量
<20mg
<4µg/dl
2天法 2mg, q6h×8 过夜法 8.0mg, 0Am
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<对照日的50％ <服药前50％
13
两种小剂量地塞米松抑制试验符合率比较
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垂体放疗
放疗方法 常规方法
疗程 （天）
30
1－2年 治愈率
－
2－5年 治愈率
－
5－10年 治愈率
52
常规方法 ＋op’DDD
Proton beam 伽马刀
30
81
1
50
1
41
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81
81
70
85
76
76
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异位ACTH综合征的治疗
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明确诊断，找到肿瘤是关键； 手术切除是首选；
治疗方法： －尽可能手术切除原发肿瘤 －大剂量米托坦（10～20g/d)，从小剂量开始。文献 报告有存活15.5年 －化疗＋米托坦，疗效未明显改善。 －放疗：一般效果不好，个别病例报告有效。
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意义：1，鉴别库欣综合征是垂体性还是异位ACTH综合征；
2，若是垂体性，ACTH瘤在左侧还是右侧
方法：1，经股静脉插入导管直至双肾岩下静脉相同位置，
2，经导管同时取双侧血测ACTH，（IPS），同时抽 取外周静脉血测ACTH(P)，（不同时间）
3，静脉注射CRH100µg，重复步骤2
判断 1，IPS:P ≥2:1
支持垂体性
<2:1
支持异位ACTH综合征
2，注射CRH后， 1,IPS:P ≥3:1 支持垂体性
<3:1 支持异位ACTH综合征
3，双侧IPS比较： ≥2:1或≥3:1（CRH后）,高的一侧提 示有垂体ACTH瘤
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库欣综合征的影像检查
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肾上腺：CT、B超、MRI、131I-胆固醇显象 垂体： MRI、MRI动态强化、CT 胸部： 平片、CT 腹部脏器：CT、B超、MRI 111In-奥曲肽显象 骨骼系统：平片、核素显象
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亚临床(subclinical)/前临床(preclinical)/寂静型 (silent)库欣综合征
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肾上腺意外瘤很常见。（占腹部CT检查总病例数 的0.4~4.4%)
肾上腺意外瘤中2％～15％具有自主分泌F的功能； 临床上无典型库欣综合征，但可能有肥胖和/或高
血压和/或糖尿病； UFC一般正常，血F昼夜节律可能不正常，过夜小
合成酶，损伤肾 服 X6-9mo
头痛、皮疹
上腺皮质细胞
氨鲁米特（氨基导 眠能) (aminoglutethamide) 酮康唑 （ketoconazole)
美替拉酮 （metyrapone) 赛庚啶 (cyproheptadine)
抑制皮质醇多种 合成酶
抑制皮质醇多种 合成酶
11β羟化酶抑制 剂
血清素拮抗剂， 作用于下丘脑
11（73.2%) 9(100%) 2(100%)
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1(6.7%) 2(13.3%) 1(6.7%)
-
-
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血ACTH测定对病因鉴别的意义
病因
ACTH非依赖性
肾上腺肿瘤
大结节增生
ACTH依赖性
垂体性
异位ACTH综合征
隐性肿瘤
显性肿瘤
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血ACTH水平
<10 pg/ml <10 pg/ml
库欣综合征的病因鉴别
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1、临床表现 差别不大 2、大剂量地塞米松抑制试验 3、血ACTH测定 4、CRH兴奋试验 5、双侧岩下静脉插管取血ACTH，加CRH
（双海绵岩窦；双颈内静脉插管）
6、影像检查
兴奋试验
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20例异位ACTH综合征的临床表现（协和医院）
临床表现 向心性肥胖 多血质 下肢浮肿 低血钾碱中毒 高血压 骨质疏松 肌萎缩 DM/IGT 色素沉着 紫纹 女性多毛 月经紊乱
病因 肾上腺肿瘤 大结节增生 垂体性
异位ACTH综合征
结果
不被抑制 不被抑制 80％被抑制，20%不被 抑制 大多数不被抑制，少数被 抑制（如支气管类癌）
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大剂量地塞米松抑制试验的符合率
两法都符合 2天法符合
过夜法 符合
两法都 不符合
库欣病 （n＝15）
肾上腺腺瘤 (n=9)
异位ACTH综合征 (n=2)
异位ACTH综合征
5
多数来源于APUD细胞 肿瘤细胞中POMC基因由不表达变得表达 POMC基因在异位肿瘤中的表达不同于垂体ACTH
细胞，导致高比例无生物活性的大分子POMC肽进 入血循环 异位ACTH分泌瘤分显性（OVERT)和隐性 (OCCULT)两类
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引起异位ACTH综合征的肿瘤