外科病历模板
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形裂伤，创缘不整齐，无名指掌侧可见约2*1*大小之皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不
止，右手无名指掌侧可见约1*1*1cm3皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止。入院诊断：1.左手
无名指，小拇指软组织挫裂伤2.右手无名指软组织挫裂伤。入院后给予左手无名指，小拇指清
创缝合术，及右手无名指清创缝合术，术后给予肌注精破抗预防感染，补液升压等治疗。
中医诊断：
出院时诊断：
西医诊断：1.左手无名指，小拇指软组织挫裂伤
2.右手无名指挫裂伤
住院医师：刘小刚
心界不大，心率 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肠平软，未见肠型及蠕动
波，未扪及异常包块，无压痛，肝脾肋下无触及，肝肾区无叩击痛，脊柱，四肢无畸形，神经
系统生理反应存在，病理反射未引出。
专科情况：左手小拇指掌侧可见约3*1*1cm3大小之“U”形裂伤，创缘不整齐，无名指掌侧
可见约2*1*大小之皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止，右手无名指掌侧可见约1*1*1cm3
呼吸动度及触觉语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干，湿鸣音，心尖搏动不弥散，
心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肠平软，未见肠型及蠕动
波，未扪及异常包块，无压痛，肝脾肋下无触及，肝肾区无叩击痛，脊柱，四肢无畸形，神经
系统生理反应存在，病理反射未引出。专科情况：左手小拇指掌侧可见约3*1*1cm3大小之“U”
后半月拆线。
刘小刚
科别：外科床号：7床住院号：12088
姓名：亢金科性别：男年龄：57已婚职业：农民
入院日期：2012年4月15日下午13时0分
出院日期：2012年4月21日住院共7日
入院时主诉及情况：
患者以“外伤后左、右手流血不止20分钟”主诉入院。入院查体：左手小拇指掌侧可见约3*1*1cm3大小之“U” 形裂伤，创缘不整齐，无名指掌侧可见约2*1*大小之皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止，右手无名指掌侧可见约1*1*1cm3皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止。
发育正常，营养中等，神智清楚，扶入病室，查体合作。全身孔等大正圆，对光反应敏感。耳廓无畸形，外耳道无分泌
物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽部不充血，扁桃体不大，胸部对称无畸形双肺
呼吸动度及触觉语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干，湿鸣音，心尖搏动不弥散，
外科病历模板(总4页)
姓名
亢金科
性别
男
年龄
57
婚况
已 婚
职 业
农民
出生地
糜杆桥西河8组
民族
汉
国籍
中国
家庭 住址
凤翔县糜杆桥西河8组
电话
无
入院 时间
1pm
病历书写日期
2pm
病史陈述者
本人
可靠程度
可靠
主诉：外伤后左、右手流血不止20分钟。
现病史：20分中前，患者在家修理架子车时，不慎将左手小拇指，无名指及右手无名指夹在
架子车轮中，当即血流不止，伤后无昏迷，无恶心，未呕吐，自行包扎后急来我院，
门诊以“左手无名指，小拇指及右手无名指挫裂伤”收住院。
既往史：既往体健，否认急慢性床染病，无手术及药物过敏史，生于本地，无外地长期居住史，
个人生活规律，无特殊嗜好，家族中无特殊可记。
体 格 检 查
T：℃R ：20次∕分P：78次∕分BP：120∕80mmHg
刘小刚
9am
患者，神志清，精神差，仍诉伤口疼痛，患指末梢血运及感觉良好，伤口无渗血，食欲差，
诉头晕，无恶心，请主治医师刘永良看过病人，嘱严患指活动及感觉，遵嘱执行。
刘小刚
9am
患者，神志清，精神差，仍诉伤口疼痛，左小拇指“U”形缝合处中央可见皮肤稍发黑，
血运较差，指尖感觉良好，余伤口干燥无渗出，仍诉头晕，食欲差，继续原治疗，并严观患处
皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止。
入院诊断：
1.左手无名指，小拇指软组织挫裂伤
2.右手无名指软组织挫裂伤
刘小刚
病 历 首 程
3pm
患者，亢金科，男，57岁，以“外伤后左、右手流血不止20分钟”主诉入院，20分钟前
患者在家修理架子车时，不慎将左手小拇指，无名指及右手无名指夹在架子车轮中，当即血流
不止，伤后无昏迷，无恶心，未呕吐，自行包扎后急来我院，门诊以“左手无名指，小拇指及
右手无名指挫裂伤”收住院。既往体健，入院查体：T：℃ R ：20次∕分 P：78次∕分
BP：120∕80mmHg
发育正常，营养中等，神智清楚，扶入病室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴
结不大，头颅大小形态如常，双侧瞳孔等大正圆，对光反应敏感。耳廓无畸形，外耳道无分泌
物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽部不充血，扁桃体不大，胸部对称无畸形双肺
刘小刚
病 程 记 录（一）
9am
患者，神志清，精神可，未诉伤口疼痛，头晕较前明显减轻，食欲可，二便正常，左小拇
指患处血运仍差，指尖血运及感觉良好，余伤口干燥无渗出，继续原治疗。
刘小刚
4pm
患者，神志清，精神好，未诉伤口疼痛，无头晕，恶心，食欲佳，二便正常，左手小拇指
患处血运较前明显好转，余伤口干燥无渗出，今日好转出院，嘱其出院后，定期门诊复查，术
中医诊断：
入院时诊断：
西医诊断：1.左手无名指，小拇指软组织挫裂伤
2. 右手无名指软组织挫裂伤
住院后的诊疗情况：入院后给予清创，术后给予肌注精破抗预防感染，补液升压等治疗。
出院时情况及医嘱：
患者，神志清，精神好，未诉伤口疼痛，无头晕，恶心，食欲佳，二便正常，左手小拇指患处血运较前明显好转，余伤口干燥无渗出，今日好转出院，嘱其出院后，定期门诊复查，术后半月拆线。
止，右手无名指掌侧可见约1*1*1cm3皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止。入院诊断：1.左手
无名指，小拇指软组织挫裂伤2.右手无名指软组织挫裂伤。入院后给予左手无名指，小拇指清
创缝合术，及右手无名指清创缝合术，术后给予肌注精破抗预防感染，补液升压等治疗。
中医诊断：
出院时诊断：
西医诊断：1.左手无名指，小拇指软组织挫裂伤
2.右手无名指挫裂伤
住院医师：刘小刚
心界不大，心率 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肠平软，未见肠型及蠕动
波，未扪及异常包块，无压痛，肝脾肋下无触及，肝肾区无叩击痛，脊柱，四肢无畸形，神经
系统生理反应存在，病理反射未引出。
专科情况：左手小拇指掌侧可见约3*1*1cm3大小之“U”形裂伤，创缘不整齐，无名指掌侧
可见约2*1*大小之皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止，右手无名指掌侧可见约1*1*1cm3
呼吸动度及触觉语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干，湿鸣音，心尖搏动不弥散，
心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肠平软，未见肠型及蠕动
波，未扪及异常包块，无压痛，肝脾肋下无触及，肝肾区无叩击痛，脊柱，四肢无畸形，神经
系统生理反应存在，病理反射未引出。专科情况：左手小拇指掌侧可见约3*1*1cm3大小之“U”
后半月拆线。
刘小刚
科别：外科床号：7床住院号：12088
姓名：亢金科性别：男年龄：57已婚职业：农民
入院日期：2012年4月15日下午13时0分
出院日期：2012年4月21日住院共7日
入院时主诉及情况：
患者以“外伤后左、右手流血不止20分钟”主诉入院。入院查体：左手小拇指掌侧可见约3*1*1cm3大小之“U” 形裂伤，创缘不整齐，无名指掌侧可见约2*1*大小之皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止，右手无名指掌侧可见约1*1*1cm3皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止。
发育正常，营养中等，神智清楚，扶入病室，查体合作。全身孔等大正圆，对光反应敏感。耳廓无畸形，外耳道无分泌
物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽部不充血，扁桃体不大，胸部对称无畸形双肺
呼吸动度及触觉语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干，湿鸣音，心尖搏动不弥散，
外科病历模板(总4页)
姓名
亢金科
性别
男
年龄
57
婚况
已 婚
职 业
农民
出生地
糜杆桥西河8组
民族
汉
国籍
中国
家庭 住址
凤翔县糜杆桥西河8组
电话
无
入院 时间
1pm
病历书写日期
2pm
病史陈述者
本人
可靠程度
可靠
主诉：外伤后左、右手流血不止20分钟。
现病史：20分中前，患者在家修理架子车时，不慎将左手小拇指，无名指及右手无名指夹在
架子车轮中，当即血流不止，伤后无昏迷，无恶心，未呕吐，自行包扎后急来我院，
门诊以“左手无名指，小拇指及右手无名指挫裂伤”收住院。
既往史：既往体健，否认急慢性床染病，无手术及药物过敏史，生于本地，无外地长期居住史，
个人生活规律，无特殊嗜好，家族中无特殊可记。
体 格 检 查
T：℃R ：20次∕分P：78次∕分BP：120∕80mmHg
刘小刚
9am
患者，神志清，精神差，仍诉伤口疼痛，患指末梢血运及感觉良好，伤口无渗血，食欲差，
诉头晕，无恶心，请主治医师刘永良看过病人，嘱严患指活动及感觉，遵嘱执行。
刘小刚
9am
患者，神志清，精神差，仍诉伤口疼痛，左小拇指“U”形缝合处中央可见皮肤稍发黑，
血运较差，指尖感觉良好，余伤口干燥无渗出，仍诉头晕，食欲差，继续原治疗，并严观患处
皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止。
入院诊断：
1.左手无名指，小拇指软组织挫裂伤
2.右手无名指软组织挫裂伤
刘小刚
病 历 首 程
3pm
患者，亢金科，男，57岁，以“外伤后左、右手流血不止20分钟”主诉入院，20分钟前
患者在家修理架子车时，不慎将左手小拇指，无名指及右手无名指夹在架子车轮中，当即血流
不止，伤后无昏迷，无恶心，未呕吐，自行包扎后急来我院，门诊以“左手无名指，小拇指及
右手无名指挫裂伤”收住院。既往体健，入院查体：T：℃ R ：20次∕分 P：78次∕分
BP：120∕80mmHg
发育正常，营养中等，神智清楚，扶入病室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴
结不大，头颅大小形态如常，双侧瞳孔等大正圆，对光反应敏感。耳廓无畸形，外耳道无分泌
物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽部不充血，扁桃体不大，胸部对称无畸形双肺
刘小刚
病 程 记 录（一）
9am
患者，神志清，精神可，未诉伤口疼痛，头晕较前明显减轻，食欲可，二便正常，左小拇
指患处血运仍差，指尖血运及感觉良好，余伤口干燥无渗出，继续原治疗。
刘小刚
4pm
患者，神志清，精神好，未诉伤口疼痛，无头晕，恶心，食欲佳，二便正常，左手小拇指
患处血运较前明显好转，余伤口干燥无渗出，今日好转出院，嘱其出院后，定期门诊复查，术
中医诊断：
入院时诊断：
西医诊断：1.左手无名指，小拇指软组织挫裂伤
2. 右手无名指软组织挫裂伤
住院后的诊疗情况：入院后给予清创，术后给予肌注精破抗预防感染，补液升压等治疗。
出院时情况及医嘱：
患者，神志清，精神好，未诉伤口疼痛，无头晕，恶心，食欲佳，二便正常，左手小拇指患处血运较前明显好转，余伤口干燥无渗出，今日好转出院，嘱其出院后，定期门诊复查，术后半月拆线。