咽炎病历模板范文

咽炎病历模板范文
一、基本信息。

姓名：[患者姓名]
性别：[男/女]
年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，比如办公室白领、教师之类的]
就诊日期：[具体年月日]
二、主诉。

大夫啊，我这嗓子可太难受了。

就感觉像有个小毛刷子在里面刷来刷去的，又痒又疼，时不时还想咳嗽两声。

这种情况都持续了[X]天了，刚开始我还以为是喝水少了，多喝点水就能好，结果一点没见轻啊，可把我折腾坏了。

三、现病史。

1. 发病情况。

大概[X]天前，我就觉得嗓子有点干干的，不太舒服。

当时没太在意，想着可能是说话太多或者空气太干了。

然后过了一天，嗓子就开始有点痒，就像有小虫子在爬似的，忍不住就想咳嗽一下，但是也没有痰。

2. 病情发展。

这几天啊，那嗓子是越来越难受。

痒的感觉更强烈了，而且还开始疼了，尤其是咽东西的时候，就像咽刀片似的。

说话声音都有点变了，变得沙哑，听起来就像个破锣似的。

我自己对着镜子看，发现嗓子有点红红的。

3. 伴随症状。

除了嗓子的问题，我还感觉有点头疼，就像有个小锤子在脑袋里敲一样，一阵一阵的。

而且整个人没什么精神，老是觉得累，就想躺着。

体温倒是正常的，没有发烧。

四、既往史。

1. 过去身体还可以，没什么大毛病。

就是偶尔会感冒，一年大概也就[X]次吧。

每次感冒也是嗓子先不舒服，但是吃点药就好了，不像这次这么严重。

2. 没有什么过敏史，对药物也不过敏，什么青霉素啊、头孢之类的都能吃。

3. 没有做过什么大手术，就是小时候因为调皮磕破了脑袋，去医院缝了几针，这都多少年的事儿了。

五、个人史。

1. 我平常就喜欢抽烟，一天大概能抽[X]根烟吧。

我知道抽烟对嗓子不好，可就是戒不掉啊。

我老婆都因为这个事儿跟我吵过好多次了。

2. 酒呢，偶尔也会喝一点，但是不多，也就是朋友聚会的时候喝个一两杯。

3. 工作环境嘛，我是在办公室工作的，每天对着电脑，办公室里空调开得比较足，空气也不是很流通，我觉得这可能也对我的嗓子有影响。

六、家族史。

家里人身体都还不错，没什么遗传性的疾病。

我爸妈身体都挺硬朗的，就是有点高血压，不过这应该和我的嗓子问题没什么关系吧。

七、体格检查。

1. 一般情况。

患者神志清楚，精神状态看起来有点萎靡，面色稍微有点发黄，可能是这几天嗓子不舒服休息不好导致的。

体温正常，血压也正常。

2. 咽喉部检查。

张开嘴一看，嗓子确实红红的，咽后壁有一些淋巴滤泡增生，就像一个个小疙瘩似的。

扁桃体也有点肿大，不过没有化脓。

用压舌板压舌头的时候，患者反应比较敏感，说有点恶心。

3. 颈部淋巴结检查。

摸了摸颈部的淋巴结，没有发现肿大的情况，这还算是个好消息吧。

八、初步诊断。

慢性咽炎急性发作。

九、诊断依据。

1. 患者有嗓子痒、疼、咳嗽等典型的咽炎症状，而且持续了一段时间。

2. 咽喉部检查发现咽后壁淋巴滤泡增生、扁桃体肿大，这些都是咽炎的常见表现。

3. 患者有抽烟的不良习惯，工作环境空气不流通，这些都是诱发咽炎的因素。

十、鉴别诊断。

1. 与扁桃体炎鉴别。

扁桃体炎主要是扁桃体的炎症，患者一般会有高热、扁桃体化脓等症状。

这个患者虽然扁桃体有点肿大，但是没有化脓，也没有发热，所以不太像扁桃体炎。

2. 与喉炎鉴别。

喉炎主要是喉部的炎症，患者除了嗓子不舒服外，还会有声音嘶哑比较严重，甚至会出现呼吸困难的情况。

这个患者声音嘶哑不是特别严重，也没有呼吸困难，所以也不太像喉炎。

十一、治疗计划。

1. 药物治疗。

开了一些清热解毒、利咽消肿的中成药，像[具体药名]，一天吃[X]次，一次吃[X]粒，让他按时吃。

这个药对缓解嗓子的炎症很有帮助。

因为嗓子疼得比较厉害，还开了点含片，像[含片名称]，让他难受的时候就含一片，可以减轻疼痛。

2. 生活建议。

嘱咐患者一定要戒烟啊，这烟对嗓子的刺激太大了。

我还吓唬他说，如果不戒烟，这咽炎可能就好不了了。

让他多喝水，每天至少喝[X]毫升的水，保持嗓子湿润。

工作的时候，尽量每隔一段时间就出去透透气，改善一下办公室的空气环境。

如果办公室里太干燥，可以用个加湿器。

3. 复诊。

告诉患者吃了药如果症状没有改善或者反而加重了，要及时回来复诊。

如果症状有所减轻，大概[X]天后再来复查一下，看看嗓子恢复得怎么样。

十二、医生签名。

[医生姓名]。