腹腔镜辅助Ivor-Lewis与McKeown术治疗老年食管癌的效果比较

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腹腔镜辅助 Ivor-Lewis 与McKeown术治疗老年食管癌的
效果比较
薛金良肖鹏张晓
郑州大学附属洛阳中心医院胸外科471009
通信作者：薛金良，E m a i l:x u e j l i a n g2020@ 126. c o m
【摘要】目的比较腹腔镜辅助经腹胸二切口食管癌根治胸内吻合术（Ivor-Lewis术）与经颈胸腹三切口食管
癌根治颈部吻合术（McKeown)治疗老年食管癌的临床效果。

方法抽取2018年1月至2020年1月于郑州大学附属
洛阳中心医院接受腹腔镜辅助治疗的老年食管癌患者85例，对其临床资料进行回顾性分析。

行Ivor-Lewis术进行治
疗的39例患者作为Ivor-Lewis组，行McKeown术进行治疗的46例患者作为McKeown组。

比较两组患者的手术情况、
围术期免疫功能、应激反应及肠道屏障功能。

结果 Ivor-Lewis组手术时间为（150.81 ±25. 73)min，住院时间为
(12.67±2.08)(1，均短于]\^1^而11组的（165.62 ±30.48)111^、（15.39±2.47)(](/)均<0.05)〇术后111、1(]、3(1，1丫〇卜
1^^组003+、0)4+、0)4 + /€08+高于1^1^〇湘组（/)<0.05)々〇1'-1^1^组皮质醇、(：反应蛋白、白细胞介素~6水平
均低于McKeown组（P均<0. 05) ;Ivor-Lewis组二胺氧化酶、D-乳酸水平均低于McKeown组（P均<0. 05)。

结论腹
腔镜辅助Ivor-Lewis与McKeown术式对老年食管癌患者的疗效相近，但Ivor-Lewis术能缩短患者的手术时间和住院时
间，改善患者的免疫功能，对机体应激反应、肠道屏障功能的影响较小。

【关键词】食管癌；McKeown术；Ivor-Lewis术;免疫功能；应激反应；肠道屏障功能
DOI： 10. 3760/cma. j. cnl 15689 -20201113 -05526
Comparison on effects of laparoscopic Ivor Lewis versus McKeown procedures on elderly patients
with esophageal cancer
Xue Jinliang，Xiao Peng, Zhang Xiao
Department of Thoracic Surgery, Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University, Luoyang
471009, China
Corresponding author： Xue Jinliang, Email： xuejliang2020@ 126. com
【Abstract】Objective T o c o m p a r e the clinical effects of laparoscopic t r a n s a b d o m i n a l a n d
transthoracic Ivor-Lewis e s o p h a g e c t o m y(I v o r-L e w i s) versus transcervical,transchest a n d t r a n s a b d o m i n a l
M c K e o w n e s o p h a g e c t o m y(M c K e o w n)o n elderly patients with e s o p h a g e a l cancer. Methods A total of
85elderly patients with e s o p h a g e a l c a n c e r w h o u n d e r w e n t laparoscopic assisted treatment in L u o y a n g
Central Hospital Affiliated to Z h e n g z h o u University f r o m J a n u a r y2018to J a n u a r y2020w e r e selected.
A n d the clinical data of the 85elderly patients w e r e retrospectively analyzed. T h e Ivor-Lewis g r o u p
i n c l u d e d 39patients w h o u n d e r w e n t Ivor-Lewis operation, a n d the M c K e o w n g r o u p i n c l u d e d 46patients
w h o u n d e r w e n t M c K e o w n operation. T h e operation status,perioperative i m m u n e function, stress
r e s p o n s e,a n d intestinal barrier function w e r e c o m p a r e d b e t w e e n the t w o groups. Results T h e operation
t i m e a n d hospitalization tim e in Ivor-Lewis g r o u p w e r e( 150. 81±25. 73 ) m i n a n d( 12. 67± 2. 08) d,
respectively, shorter tha n the ( 165. 62土30.48)m i n a n d( 15. 39±2.47)d in M c K e o w n g r o u p
(a l l P<0. 05).Cluster of differentiation (C D)3+,C D4+a n d C D4+/C D8+ in Ivor-Lewis g r o u p w e r e
h i gher t h a n those in M c K e o w n g r o u p1h,1d a n d 3d after surgery (P <0. 05).T h e levels of cortisol,
C-reactive protein, a n d interleukin-6 in Ivor-Lewis g r o u p w e r e l o wer t h a n those in M c K e o w n g r o u p
(all P<0.05).T h e d i a m i n e o x i dase a n d D-lactic acid in Ivor-Lewis g r o u p w e r e l o w e r t han those in
M c K e o w n g r o u p(all P <0. 05). Conclusions T h e curative effect of laparoscopic assisted Ivor-Lewis is
中 W X :川丨欠丨彳j 2021 ’中:3 州第 48 卷第 5 期 Chinese Joumal of Practica 丨 Medicine, Mar. 2021，Vol. 48，No. 5•
31
•
c o m p a r a b l e to that of M c K e o w n surgery o n elderly patients with e s o p h a g e a l cancer. H o w e v e r , Ivor-Lewis c a n shorten operation tim e a n
d hospitalization time, a n d i m p r o v
e i m m u n e function, with
f e w e r influence Ivor-Lewis ； I m m u n e function ； Stress r e s p o n s e ；
o n stress response a n d intestinal barrier function.
【Keywords 】
E s o p h a g e a l c a n c e r ; M c K e o w n ； Intestinal barrier function
DOI ： 10. 3760/cma. j. cnl 15689 - 20201113 - 05526
食管癌是发病率较高的消化系统恶性肿瘤，临床 主要通过手术治疗[1]。

现阶段手术治疗的方式包括 开胸手术和腹腔镜辅助微创手术，经腹胸二切口食管 癌根治胸内吻合术（Ivo r -L e w i s e s o p h a g e c t o m y ,
Ivor-
Lewis ) 与经颈胸腹三切口食管癌根治颈部吻合术
(M c K e o w n e s o p h a g e c t o m y , M c K e o w n )
是常见的食管癌
微创切除手术。

由于常合并其他慢性基础疾病、脏器 储备功能差,老年食管癌患者的手术耐受性较差，手术 风险较高[2<。

目前全腔镜腹腔镜辅助I v o r -L e w i s 与
M c K e o w n
术式应用较多，由于两者吻合部位的不同，
患者预后情况不同[4<。

现阶段临床关于采用何种术 式治疗食管癌仍存在较多争议。

因此，本研究旨在观 察比较腹腔镜辅助I v o r -L e w i s 与M c K e o w n
术式对老年
食管癌患者的临床疗效，为临床治疗提供参考。

1
资料与方法
1. 1 一般资料:抽取2〇18年1月至2020年1月于郑 州大学附属洛阳中心医院接受腹腔镜辅助治疗的老年
食管癌患者85例，对其临床资料进行回顾性分析。

纳 人标准:①年龄為70岁；②经胃镜检查确诊为胸中下 段食管癌;③经影像学检查无远处转移;④术后病理检 查为胸中下段食管鱗癌;⑤符合Ivor -Lew is 及McKeown 术指征;⑥手术均为同一医生团队完成。

排除标准： ①食管胸上段癌者;②腹腔严重粘连者;③存在颈部或 胸部手术史者;④术前存在化疗或放疗者;⑤凝血功能 严重障碍者;⑥肺、心、肾等多器官功能严重损伤者； ⑦临床资料不全者。

本研究符合《赫尔辛基宣言》，且 患者知情同意。

所有患者按照手术方法分为Ivor -
Lewis 组和 McKeown 组。

Ivor-Lewis 组 39 例 ，男 25 例，
女14例;年龄70-83(76. 62 ±3. 01)岁；肿瘤部位:下 段16例，中段23例;肿瘤分期：I 期8例，I I 期18例，
m 期13例。

McKeown 组46例，男29例，女17例；年
龄70~84(76.31 ±2.92)岁；肿瘤部位:下段19例，中 段27例;肿瘤分期：I 期9例，II 期22例，ID 期15例。

两组一般资料比较差异未见统计学意义（P > 0. 05)。

1.2方法:两组均采用静吸复合全身麻醉，插管方式 选择双腔气管插管，胸部操作时单肺通气。

Ivor-Lewis 组:首先，患者取分腿平卧位，采用5孔法腹腔镜下对 胃进行游离，并清扫腹部淋巴结，在腹腔镜下使用切割
闭合器制作4 ~6 c m 管状胃，使用空肠造瘘穿刺管和 钩针经皮进行空肠造瘘术。

随后，患者取左胸侧俯卧 位，在腹腔镜辅助下对食管进行游离，并清扫胸部淋巴 结，使用切割闭合器在近右胸顶处对食管进行离断，在
食管闭合端戳孔，将O rV il 钉砧系统经口置人,在食管 闭合端戳将引导管向外牵引，使钉砧头充分暴露，将固 定线切断，并将引导管移除。

最后，拉动管状胃使其移 动至胸腔，对胃底预留组织进行离断，进而移除肿瘤。

将圆形吻合器通过胸胃顶部切口放入，并穿出胃壁，对 接钉砧，进而吻合胸顶部食管胃，胃壁切口通过切割闭 合器进行闭合。

Mckeown 术组:首先，患者取左胸侧卧 位，在第4肋间腋前线、第6肋间肩胛线分别做一长约0.5 c m 的切口为主操作孔，在第7肋间腋前线、第9 肋间肩胛线分别做一长约1 c m 的切口，以此作为观察 孔和副操作孔，对食管进行游离，对肿块进行切除，并 清扫纵隔淋巴结、喉返神经淋巴结。

随后，取平卧分腿 位，采用5孔法在腹腔镜下对胃进行游离，并对腹部肿 大淋巴结进行清扫，选择腹正中4 c m 处做一小切口， 游离的胃由此切除拖出至腹腔外，切割闭合器制作4 ~ 6 c m 管状胃，对胃残端进行包埋。

最后，取左颈乳突 肌内切口，使颈段食管充分暴露，将游离食管脱出，沿 食管床上提管状胃，通过管状吻合器吻合食管胃端侧。

1.3观察指标:①手术情况。

记录并比较两组术中出 血量、手术时间、胸腔淋巴结清扫数、总淋巴结清扫数、 引流管留置时间及住院时间。

②免疫功能。

在术前 1 d 及术后1 h 、丨d 、3 d 采集两组外周静脉血约2 m l 并 用E D T A 抗凝，冷藏待用，使用流式细胞仪检测两组
CD 3 +、CD 4+、CD 4+/CD 8 +。

③应激反应及肠道屏障
功能。

在术前1 d 及术后1 h 、l d 、3 d 取两组肘静脉 血约4 m l ,离心后备用，使用免疫散射比浊法检测皮质 醇（cortisol , Cor )、C 反应蛋白（C-reactive protein ，
CR P )、二胺氧化酶及D -乳酸水平，使用酶联免疫吸附
法检测白细胞介素"6( interleukin "6，IL *6)水平。

1.4统计学方法:采用SPSS 21.0软件处理并分析数 据，服从正态分布的定量资料U ± s )组间各时间点比 较采用独立样本《检验，同组不同时间点的比较采用 重复测量因素的方差分析，定性资料（％)采用X 2检
验。

<0.05为差异有统计学意义。

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2 结果
2.1两组手术情况比较t l v o r-L e w i s组手术时间、住院 时间均短于M c K e o w n组（P均<0. 05)。

见表1。

2.2两组围术期免疫功能比较：两组术前C D3+、
C D4+、C D4+ /C D8+比较，差异未见统计学意义(f>>0_05)。

术后 1h、l d、3d，两组 C D3+、C D4+、C D4+/C D8+均低于术前，且I v o r-L e w i s组高于M c K e o w n组（< 0• 05)。

见表 2。

2.3两组围术期应激反应指标比较:两组术前Cor、C R P、IL>6水平比较，差异未见统计学意义(Z^O.05)。

术后 1h、l d、3 d，两组 Cor、C R P、IL>6 水 平均高于术前，且Ivor-L e w is组低于M cKeow n组 (/><0.05)。

见表 3。

2.4两组围术期肠道屏障功能比较:两组术前二胺氧 化酶、D-乳酸水平比较，差异未见统计学意义(_P>0.05)。

术后1h、l d、3 d,两组二胺氧化酶、D-乳 酸水平均低于术前，且Ivor-Lew is组低于McKeown组 (尸<0.05)。

见表4。

表1Ivor-Lewis组和M e K e o w n组老年食管癌患者手术情况比较（* ±s)
组别例数术中出血
量(ml)
手术时间
(m in)
胸腔淋巴结
清扫数(个）
总淋巴结
清扫数（个）
引流管留置
时间⑷
住院时间
⑷
Ivor-Lew is组39176.25 ±30.16150.81 ±25.7316.89 ±2.9826.61 ±6.13 5.89 ±1.0812.67 ±2.08 M e K eo w n组46180.51 ±32.69165.62 ±30.4816.35 ±3.2225.35 ±5.76 6.05 ±1.2115.39 ±2.47 <值0.620 2.3950.7970.9760.638 5.434
p值0.5370.0190.4280.3320.525<0.001表2 Ivor-Lewis组和M e K e o w n组老年食管癌患者围术期免疫功能比较U ±s)
组别例数时间C D3 + (% )C D4 + ( % )C D4+ /C D8 + Ivor-Lewis 组39术前62.58 ±5.3437.42 ±3.561.89±0.41
术后1 h43.36±4.68a29.54 ±2. 85a 1.21 ±0.28a
术后1 d51.64 ±4. 95a32.89土2. 31a 1.43 ±0.35a
术后3 d58.03 ±4.03a35.76 ±2.04a 1.63 ±0.31a
M c K e o w n组46术前63.04 ±5.2137.69 ±3.641.84±0.45
术后1 h34.89 ±4.06ab21.68 ±2.36ab 1.01 ±0.32ab
术后1 d42.93 ±4.47ab26.93 ±2.63^ 1.26土O.〗—
术后3 d50.61 ±3.95ab30_59 ±3.41ab 1.43 ±0.35ab 注:与同组术前比较,<〇. 05;与I v o r-L e w i s组同时段比较,bP <0. 05
表3I v o r-L e w i s组和M e K e o w n组老年食管癌患者围术期应激反应指标比较〇 ±s)
组别例数时间Cor( n g/m l)C R P( m g/L)IL-6( p g/m l)
Ivor-Lewis 组39术前436.58 ±22.86 4.45 ±1.067_ 96 ±1.34
术后1 h482.63 ±26.75a13.58 ±3.41a20.96 ±3.64a
术后1 d545.84 ±32. 81a22.84 ±4.02a95.25 ±17.32a
术后3 d461.43 ±28.63a16.53 ±3.73a31.53 ±8.19a
M c K e o w n组46术前431.58 ±23.59 4.53 ±1.027.89 ±1.26
术后1 h510.65 ±30.72ab19.46 ±4. 18ab28.84 ±3. 87ab
术后1 d576.24 ±35.93^29.87 ±4. 38ab163.85 ±24.69ab
术后3 d489.25 ±27.81^23.91 ±3.84ab85.92 ±14.24ab 注:与同组术前比较,<〇. 05 ;与I v o r-L e w i s组同时段比较,bP <0. 05;C o r为皮质醇,C R P为C反应蛋白，I L>6为白细胞介素>6
实用阪㈦2021 年3 月第48 卷第5 期Chinese Journa 丨of Practical Medicine, Mar. 2021，V o l. 48，No. 5• 33•
表4Ivor-Lewis组和M c K e o w n组老年食管癌患者围术期
肠道屏障功能比较（m g/L j ±s)
组别例数时间二胺氧化酶D-乳酸
Ivor-Lewis组39术前 4.63 ±0.47 5.37±0.75
术后1h 4. 16 ±0.31a 4.75±0.53a
术后1d 3.67 ±0.36a 4.29±0.42a
术后3 d 3. 13 ±0.42a 3.91 ±0.47a McKeown组46术前 4.71 ±0.45 5.43 ±0.72
术后1h 4.46 ±0.28a b 5.08±0.60a b
术后1d 4.03 ±0.32a b 4.67±0.55^
术后3 d 3.68 ±0.35^ 4.31 ±0.41a b 注：与同组术前比较，aP<〇.〇5;与Ivor-Lewis组同时段比较，bP<0. 05
3讨论
随着腹腔镜技术的不断完善，腹腔镜辅助下游离胃 及胸段食管、制作管状胃等操作不断应用于食管癌微创 手术治疗中，但不同术式对食管癌患者的肿瘤转移、复发 及生存情况的影响有所不同[6_7]。

因此，选择高效、安全 的微创治疗方法仍是临床治疗食管癌的关键问题。

有研究报道显7K,腹腔镜辅助Ivor-L e w i s与 M c K e m v n术式在中下段食管癌淋巴结清扫数目方面差 异未见统计学意义[8]。

本研究结果显示，两组胸腔淋 巴结清扫数、总淋巴结清扫数比较差异未见统计学意 义，与上述研究结果一致，表明腹腔镜辅助Ivor-Lewis 与M c K e o w n术治疗老年中下段食管癌均具有良好的 临床疗效。

本研究中Ivor-L e w i s组手术时间、住院时 间均短于M c K e o w n组，提示腹腔镜辅靡v or-L e w i s术能 缩短手术时间，加快术后恢复，这也与既往研究结果相 符[9]。

相比于M c K e o w n术,Ivor-L e w i s术在胸内吻合，不需要切开颈部和腹部辅助切口，并能在腔镜下行空 肠造瘘，术者在同等熟练程度下,手术时间更短。

临床 研究发现，胸廓入口径会对吻合口血供造成影响，进而 影响术后恢复[1°]。

M c K e o w n术式的吻合口张力远高 于Ivor-L e w i s术式的胸内吻合，会造成吻合口的愈合 缓慢，进而延长住院时间。

M c K e o w n术式需要经胸腔 向上牵拉管胃，导致放置管胃的位置无法确定,会影响 引流管的放置，进而对引流效果造成不良影响,增加胸 腔积液，提升肺部感染的风险。

此外，M c K e o w n术式 在颈部吻合时需要上提胃至颈部，导致吻合口张力较 大，极易挤压颈部，在清扫淋巴结时，易对食管旁喉返 神经造成损伤,这都会导致住院时间延长。

肿瘤患者的病情进展与细胞免疫密切相关，淋巴 细胞是机体关键的免疫细胞。

临床常通过C D3+、C D4 +细胞的表达评估机体的免疫状态，C D4 +/C D8 +能反映免疫抑制的程度[11]。

本研究中两组术后1h、1d、3 d 的 C D3 +、C D4+、C D4+/C D8 +均低于术前，这 与钱斌和俞巍的研究结果相符，表明腹腔镜辅助 I v o r-L e w i s与M c K e o w n术式治疗后机体存在不同程度 的免疫抑制。

I v o r-L e w i s组术后1h、l d、3 d的C D3+、C D4+、C D4+/C D8+高于M c K e o w n组，说明腔镜辅助 I v o r-lewis术治疗对老年食管癌患者的免疫抑制程度 轻于M c K e o w n术式治疗，这可能是因为I v o r-l e w i s术 在完全切除病变食管的前提下能够尽可能保留正常食 管组织，正常食管组织越多，能够分泌免疫因子的细胞 也就越多，食管局部免疫反应就越强烈，有利于减轻免 疫抑制程度，最大限度的保护食管免疫功能。

手术创伤是导致机体出现强烈应激反应的重要因素 之一。

本研究结果发现，两组术后1h、l d、3 d C〇r、C R P、I L~6水平均高于术前，且I v o r-L e w i s组低于M c K e o w n组, 说明腹腔镜辅助I v o r-L e w i s与M c K e o w n术治疗均存在一 定程度创伤，但I v o r-L e w i s术对机体应激反应的影响较 小。

相比于M c K e o w n术,I v o r-L e w i s术入路方式更合理, 无腹部及颈部切口，有利于减少组织损伤，故机体应激反 应更轻。

二胺氧化酶是肠道黏膜细胞中的高活性酶，外 周血中含量极低，当肠道屏障功能损伤后，血清二胺氧化 酶水平异常升高。

D-乳酸是胃肠菌群的代谢产物，肠道 屏障功能障碍会使D-乳酸经受损的肠道黏膜进人血液循 环，导致血清D-乳酸水平升高。

本研究中I v o r-L e w i s组术 后1h、l d、3 d二胺氧化酶、D-乳酸水平低于M c K e o w n 组，提示腹腔镜辅助Ivor-L e w i s术式对老年食管癌患者肠 道屏障功能的损伤较小,这可能是因为I v o r-L e w i s术胃上 提的路径减少，导致肌层受到的牵拉作用减轻，对肠道屏 障功能的影响较小。

综上所述，腹腔镜辅助I v o r-L e w i s与M c K e o w n术 对老年食管癌患者的疗效相当，但Ivor-L e w i s术能缩 短手术时间和住院时间，改善免疫功能，对机体应激反 应、肠道屏障功能的影响较小。

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(收稿日期:2020-11-13)
(本文编辑:马文娟）
2型糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退症患者糖脂代谢、胰岛素抵抗情况及其与甲状腺激素水平的相关性
侯俊杰马艳庆李丰果
平煤神马医疗集团总医院内分泌科，河南平顶山467000
通信作者：侯俊杰，E m a il:h o u ju n jie7270@ 163. com
【摘要】目的探讨2型糖尿病（T2DM)合并亚临床甲状腺功能减退症（S C H)患者的糖脂代谢、胰岛素抵抗 情况及其与曱状腺激素水平的相关性。

方法抽取2014年1月至2019年1月于平煤神马医疗集团总医院接受治 疗的100例T2D M患者作为观察组，根据是否合并S C H将其分为单纯糖尿病组（T2D M组，51例）与T2D M合并S C H组（T2DM-S C H组，49例）；另随机抽取同期接受体检的健康志愿者30例作为健康对照组。

比较T2D M组、T2DM-S C H组及健康对照组甲状腺激素、糖脂代谢及胰岛素指标水平;T2DM-S C H患者甲状腺指标与糖脂代谢及胰 岛素指标之间的相关性采用P earson相关分析。

结果甲状腺激素水平方面，三组间血清游离三碘甲状腺原氨酸 (FT3)、血清游离甲状腺素（FT4)水平比较差异未见统计学意义（P>0.05)，而血清促甲状腺激素（T SH)水平比较 差异有统计学意义（P<0. 〇5)。

糖脂代谢及胰岛素指标方面，三组间空腹血糖（F B G)、糖化血红蛋白（H b A lc)、三酰甘油（TG)、总胆固醇（T C)、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C)、胰岛素抵抗指数（H0MA-I R)、空腹胰岛素水平 (F IN s)比较差异均有统计学意义（P均< 0.05);而T2D M组与T2DM-S C H组高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C)水平比较差异未见统计学意义（/5>0.05),且120斛组和120\1-5(^组1101^(：水平低于健康对照组（/)<0.05)。

经Pearson相关分析显示，T2DM-S C H组患者T S H水平与F B G、H b A lc、T G、T C、LD L-C、H0MA-I R、F IN s均具有负相关性 (P均<0.05),与HDL-C无相关性（P>0.05)。

结论 T2DM-S C H患者体内血清T S H水平与糖脂代谢（F B G、%八1[;、丁〇、1'(：、〇^-〇及胰岛素抵抗情况0〇\^-爪』11^)呈显著相关性。

【关键词】2型糖尿病；亚临床甲状腺功能减退症；糖脂代谢;胰岛素抵抗；相关性
D0I： 10. 3760/c m a. j. c n l 15689 -20200918 -04484
Glucolipid metabolism and insulin resistance in patients with type 2 diabetes mellitus complicated by subclinical hypothyroidism and their correlation with thyroid hormones level
Hou Junjie, Ma Yanqing, Li Fengguo
Department of Endocrinology, Pingmei Shenma Medical Group General Hospital, Pingdingshan 467000, China Corresponding author： Hou Junjie, Email-.houjunjie7270@ 163. com
【Abstract】Objective T o investigate the glucolipid m e t a b o l i s m a n d insulin resistance,a n d their。