心血管疾病中的“肥胖悖论”研究进展

心血管疾病中的 肥胖悖论
研究进展
李 鹏1,王 睿2
摘要:综述心血管疾病中的 肥胖悖论 ㊁体质指数(BMI )的优势及其局限性㊂长久以来,肥胖被看作是增加心血管疾病风险的重要危险因素,BMI 通常作为临床衡量肥胖与否的重要指标㊂临床中心血管疾病病人常会被建议控制体重,以期预防心血管疾病发生及发展㊂然而近些年有研究提出,超重(BMI 25.0~29.9kg/m 2)和肥胖(BMI >30kg/m 2)的病人预后好于体重正常(BMI18.5~24.9kg/m 2)及低体重(BMI <18.5kg/m 2)病人,该现象被称为 肥胖悖论 ,并广泛出现在心血管疾病的各个分支㊂当然,该看法也得到了许多学者的反对,认为传统的试验设计采用BMI 单一指标评估肥胖具有局限性,不能体现病人身体脂肪分布等情况,且传统试验设计存在严重选择偏倚,导致错误结论㊂但不可否认的是,大量流行病学调查显示,随着BMI 的升高,心血管疾病病人的预后得到改善,这一现象受到众多学者广泛关注和讨论㊂
关键词:心血管疾病; 肥胖悖论 ;体质指数;进展
中图分类号:R 54 R 256.2 文献标识码:A d o i :10.12102/j .i s s n .1672-1349.2020.19.018 肥胖是心血管疾病(cardiovascular disease ,CVD )和多种并发症(如糖尿病㊁血脂异常和高血压病)
的主要风险[1]
,与肥胖相关的胰岛素抵抗会增加动脉
粥样硬化的概率,增加血糖㊁血脂异常和血压增高等的
风险,并增大对心脏的负担[2]
㊂流行病学调查显示,美
国因肥胖而直接或间接导致死亡的人数高达20%,且
呈逐年上升趋势[3]
㊂体质指数(BMI )已经被作为肥胖
评估的重要指标㊂近年来越来越多的研究发现,与正常体重者相比,BMI 较高的CVD 病人全因死亡率更
低[4]
㊂这一现象并非只存在于CVD 中,早在1982年,
法国一项容纳1400例病人的研究就出现了 肥胖悖论 ,研究数据结果显示,与正常体重病人相比,超重和肥胖的末期肾病病人总体死亡率和心血管事件死亡率更低㊂此外,在慢性阻塞性肺疾病㊁肝硬化㊁糖尿病和癌症病人中也观察到这种现象
[5]
㊂在CVD 中,大量研
究指出高BMI 病人的心血管事件发生率及全因死亡率明显高于正常体重及低体重病人,这一现象被称为 肥胖悖论 ㊂本研究旨在对目前CVD 中 肥胖悖论 的证据进行汇总,并对其中可能存在原因加以讨论㊂1 心血管疾病中的 肥胖悖论
1.1 冠状动脉性心脏病(coronary heart disease ,CHD )中的 肥胖悖论 据统计,CHD 病人在CVD 中占有最高的比例,而肥胖是CHD 的重要危险因素之一㊂Framingham 研究表明,CHD 病人中23%的男性和15%的女性是由于过度肥胖导致的,对研究中的30例病人进行长达48年的跟踪研究显示:随着肥胖病人
作者单位 1.山西医科大学第一临床医学院(太原030001),E -mail :****************;2.山西医科大学第一医院
引用信息 李鹏,王睿.心血管疾病中的 肥胖悖论 研究进展[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2020,18(19):3220-
3223.的年龄增加,全因死亡率上升;每增加2年CVD 死亡
风险增加约7%[
6]
㊂另一项来自10个前瞻性队列研究的心血管终生风险研究,包括190672人的跟踪调查结果显示,肥胖病人的死亡年龄更低,CVD 发病率
显著增加[7]
㊂基于这些研究,肥胖与CVD 发病率与死
亡率之间的关系似乎已经很明显了㊂
另一方面,
尽管大量调查结果显示肥胖会增加CVD 的患病和死亡风险,但是将研究范围缩小至已确诊CVD 的病人时,结果却出现了令人意外的改变㊂20
世纪90年代,Ellis 等[8]在研究中发现,BMI 在26~34
kg/m 2的冠状动脉疾病病人住院死亡率低于BMI <25kg/m 2的病人㊂在一项包括250152例病人平均随访时间3.8年的多元分析中,高体重组人群的总死亡率和CVD 死亡率均低于正常体重组人群[HR =0.87,95%CI (0.81,0.94),HR =0.88,95%CI (0.75,
1.02)][9]
㊂这些有悖于传统认知的研究结果,可能改
变以往对冠心病病人的饮食指导㊂
1.2 心力衰竭(heart failure ,HF )中的 肥胖悖论
Framingham 研究对HF 病人的发病率进行了研究,在对496例受试者平均随访14年的研究中,发现BMI 指数每增加1kg/m 2,男性和女性发生HF 的风险分别增加5%和7%,由此证实了肥胖会增加HF 的发病风
险[
6,10]
㊂目前美国心脏协会等颁布的指南并没有为HF 病人的减肥提供确切建议㊂然而,这些指南确实承认严重或病态肥胖病人的预后较差㊂但在已诊断HF 病人的研究中,又一次得到了相反的结果,Sharma
等[11]
也进行了一项纳入22807例受试者的多元分析,
结果显示消瘦病人群体的心血管不良事件发生率㊁死
亡率和再住院率最高,而超重人群则最低㊂Shah
等[12]对四大洲的HF 失代偿病人进行评估,发现BMI
指数每增加5kg/m 2,30d 内死亡率降低11%,1年内
死亡率降低9%㊂一项以大量HF加重病人为对象的研究发现,肥胖会增加急性HF病人的严重程度,但降低住院死亡率[13]㊂
1.3急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)及再灌注治疗中的 肥胖悖论 在稳定型心绞痛病人中存在着 肥胖悖论 现象,而在ACS病人的研究中也发现了这一现象㊂一项对413673例急性心肌梗死病人的回顾性研究中,病态肥胖病人住院期间死亡率较正常体重及低体重人群更低[14]㊂随后进行的大量对于急性心肌梗死病人的Meta分析结果显示,肥胖病人在院的短期㊁中期㊁长期死亡率均低于正常体重病人[15]㊂
在对已进行血运重建治疗病人的研究调查中, Sharma等[16]将12项冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)术后病人研究及26项经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)术后病人研究进行综合分析后发现,血运重建术后病人中,低BMI病人的总死亡率㊁心血管死亡率和心肌梗死风险最高,超重病人的心血管事件死亡率最低㊂而过度肥胖病人CABG术后心血管事件死亡风险提高4倍㊂Hällberg等[17]对CABG术后病人进行长期随访发现,术后10年内超重和肥胖病人生存率明显高于正常体重者,但10年后肥胖病人的生存率出现下滑,20年时肥胖组生存率相对于正常组已无明显优势㊂也就是说,在CABG术后病人中随着时间延长,肥胖的保护作用逐渐消失㊂
1.4心房颤动(atrial fibrillation,AF)中的 肥胖悖论 肥胖是心房颤动的一个独立危险因素,肥胖已被证实可使心房颤动患病率增加50%[18]㊂研究表明,BMI 指数每增加1kg/m2,心房颤动患病风险可增加4%[19]㊂近来大量研究表明,心包脂肪的体积或厚度越大,阵发性心房颤动和持续性心房颤动的发生率越高[20]㊂与此同时,Lavie等[21]发现,在心房颤动病人中,肥胖病人的心血管事件发生率及全因死亡率较正常体重病人降低了50%㊂
2BMI的优势及其局限性
BMI的现代定义来源于1832年的Quetelet指数,一位比利时统计学家利用身高和体重来评估法国和苏格兰军队的个体身体素质[22]㊂1995年BMI因其简单㊁实用被用以评估体重[23]㊂一般将18岁以上人群按照BMI分为低体重(18.5kg/m2及以下)㊁正常体重(18.5~24.9kg/m2)㊁超重(25.0~29.9kg/m2)和肥胖(30kg/m2及以上)㊂
目前临床中广泛采用BMI来评估个体的肥胖程度,但BMI有其局限性,如无法区分脂肪和骨骼肌重量,只是体重与身高进行粗略估计,相同BMI的个体可能表现出不同的身体状态㊂而即使BMI正常也不能排除脂肪比例偏高,这部分人群被称为正常体重肥胖者,即BMI正常但身体脂肪百分比或腰围较高[22-24]㊂
但也有人认为BMI指数作为综合评价指标,相比脂肪含量等精细指标所能代表的信息更多㊂Ortega 等[25]发现,BMI比脂肪质量指数更能预测心血管死亡,并将BMI与身体脂肪百分比㊁脂肪质量指数㊁总脂肪量及无脂质量指数等进行对比,结果显示BMI在预测病人死亡率中更具优势[26]㊂鉴于此,BMI虽然具有其局限性,但目前仍作为临床评估的较优指标㊂
3选择偏倚
肥胖悖论 出现的一个可能原因是选择偏倚[27]㊂肥胖病人的CVD患病风险较正常体重人群高,因此,发病年龄越低,更有可能在年轻时被诊断出CVD,因此,患病时间相对延长,可能出现统计学中的选择偏倚㊂而正常体重病人同样存在其他增加患病风险的因素,如吸烟㊁高血压㊁遗传因素等㊂超重和肥胖者相比于正常体重者,由于发病前进行相关检查的概率更大, CVD的诊断更早,导致计算生存时长的起点与正常体重人群不同,从而引起调查数据中明显的生存率增加㊁生存时间延长㊂有数据指出,50%的CVD死亡发生在既往未被诊断为CVD的人中[27]㊂这一事实说明早期诊断CVD的困难以及选择偏倚影响 肥胖悖论 结论的可能性㊂
4结语
虽然有大量数据证明了 肥胖悖论 的存在,但现有临床研究的内在局限性可能错误地夸大了肥胖的生存优势㊂目前 肥胖悖论 可以认为是一种 BMI悖论 ,因为随着BMI增加,肌肉组织也随之增加,也会代偿性增加心肺适应能力(CRF),这可能混淆 肥胖 在其中的作用㊂有学者提出,相对于BMI,瘦体重作为评估指标可能更为合适,无论是否存在CVD,瘦体重都能取得更好的评估效力㊂瘦体重可以解释为什么体重过轻的人死亡率更高,为什么超重CVD病人的临床预后更好㊂在对47866例收缩功能保留的病人进行回顾性研究中发现,只有将瘦体质量指数(lean mass index,LMI)考虑在内,脂肪含量才会与更好的预后联系在一起[28]㊂在肥胖人群中,较高的LMI独立于BMI,且与低死亡率相关㊂在HF病人中,瘦体重增加和体脂肪减少的结合共同建立了一个更有效的预测指标[29];在这些病人中,BMI的升高并不代表着肥胖或
体脂肪升高,而是主要代表着肌肉组织的增加㊂
随着研究的深入,CRF这一指标近年来在判断预
后中得到更多重视㊂研究表明,CRF在预测风险方面
较传统预测因素如吸烟㊁高血压㊁高胆固醇和2型糖尿
病更有效[30]㊂在既往研究中,CRF在CVD风险评估中的作用常被忽视,高BMI值的病人可能相对其他病
人拥有更强的心肺功能,而高水平的CRF可以中和肥
胖和其他CVD危险因素所带来的负面影响㊂Barry
等[31]评估CRF和体重状况对死亡率的联合关系后发现,CRF较低人群无论BMI水平高低死亡风险明显升高,而CRF正常的人群,不同BMI组之间的死亡风险相近㊂
BMI作为CVD病人预后的评价指标,流行病学意
义得到广泛认可,但在个体化评价及临床指导中缺乏
有力证据,仍需进一步针对减重对于CVD影响的相关
研究来明确二者间关系,其结果目前无法切实运用于
临床㊂
对正常人群而言,肥胖增加CVD风险较明确,合
理控制体重是有意义的㊂但较低的BMI可能引起如
营养不良㊁贫血等其他类型的疾病影响健康㊂对已确
诊的CVD病人,不推荐盲目减轻体重,而应该尽量提
高骨骼肌含量以及CRF为目标,从而改善预后㊂
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(收稿日期:2019-02-26)
(本文编辑王雅洁)
红景天与自噬关联的研究进展
马玲1,王楠2,杜丽1
摘要:综述目前有关红景天的研究文献,提示红景天与自噬有一定关联㊂自噬作为细胞的一种适应性机制,在抗肿瘤㊁抗缺血缺氧性疾病及衰老进程中发挥着重要作用,获得较广泛研究㊂红景天作为一种可以抗肿瘤㊁抗缺血缺氧及抗衰老的中药,其对疾病的保护机制是否与调节自噬有关仍在进一步研究中㊂
关键词:红景天;自噬;抗肿瘤;缺血缺氧;衰老;综述
中图分类号:R329.2 R289.5文献标识码:A d o i:10.12102/j.i s s n.1672-1349.2020.19.019
自噬是一种保守的分解代谢过程,其吞噬细胞蛋
白和细胞器递送至溶酶体,降解后被再循环或用于能
量代谢途径,对于应激条件下维持细胞稳态至关重要㊂
目前研究表明,自噬失调涉及多种疾病,包括神经退行
性疾病㊁心血管疾病㊁2型糖尿病㊁癌症等[1]㊂对于自噬在不同疾病中的调节作用及相应治疗措施,目前研
究不断深入,本研究阐述不同疾病自噬研究进展及中
药红景天在细胞自噬机制研究中的现状㊂
1细胞自噬在不同疾病中的调节机制
在神经退行性疾病如肌萎缩侧索硬化症(ALS)㊁
亨廷顿病(HD)㊁帕金森病(PD)和阿尔茨海默病(AD)
中,错误蛋白折叠引起的蛋白异常为重要的致病因
基金项目甘肃省人民医院院内科研基金项目(No.18GSSY1-3)
作者单位 1.甘肃中医药大学(兰州730000);2.甘肃省人民医院
通讯作者王楠,E-mail:*******************
引用信息马玲,王楠,杜丽.红景天与自噬关联的研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志,2020,18(19):3223-3226.素[2],而自噬对神经元的稳态和存活至关重要[3-4]㊂研究显示自噬可以通过增强TDP43基因的清除刺激ALS动物模型中神经元㊁星形胶质细胞存活率进而减弱神经退化[5],自噬清除通路可抑制毒性亨廷顿蛋白(mHTT)表达和积累对HD起保护性应对机制[6],调节自噬可抑制PD的多巴胺能神经元退化[7],AD和神经炎症相互促进自噬,自噬减少大脑的炎症,对于自噬涉及的具体机制,研究发现哺乳动物西罗莫可(雷帕霉素)靶蛋白(mTOR)信号通路是目前自噬治疗最有希望的靶点之一[8]㊂
自噬可调节体内平衡和应激反应,包括心脏的能量失衡,自噬的改变与心血管衰老和疾病有关,研究表明心脏自噬随年龄增长逐渐减少[9-10]㊂在心力衰竭中,自噬表现为对心血管疾病压力超负荷的适应不良反应,主要与肾素-血管紧张素-醛固酮系统有关,血管紧张素Ⅱ刺激通过血管紧张素Ⅱ1型(AT1)激活自噬[11];在缺血性心脏病中,通过AMP激活蛋白激酶(AMPK)介导的mTOR抑制以适应性方式激活自噬,。