阿克苏地区城镇职工基本医疗保险

阿克苏地区城镇职工基本医疗保险
定点医疗机构申报表
申报单位__________________________
申报时间__________________________
阿克苏地区医疗保险制度改革领导小组办公室印制
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求书写工整、字迹清楚、内容真实。

二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。

三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。

四、“卫生技术人员构成”、“科室设置及病床数”两栏和最后一页由医疗机构填写。

五、“申报内容”一栏由医疗机构填写申报定点医疗机构资格的意向。

六、其它几栏分别由物价、卫生、药监、地区医改办签署意见。

七、医疗机构向地区医改办提交本申报表时，要附以下材料：
1、执业许可证副本；
2、大型医疗仪器设备清单；
3、符合医疗机构评审标准的证明材料；
4、地区医改办规定的其他材料。