与Labbes静脉受损相关的急性硬膜下血肿的处理

与Labbes静脉受损相关的急性硬膜下血肿的处理
Labbe's静脉引流区脑挫裂伤十分常见，并且其发病及病情发展有不同于其他区域脑挫裂伤的自身特点和规律。

Labbe's静脉是指大脑中浅静脉在颞叶后部与横窦间的吻合静脉，又称下吻合静脉，该静脉损伤常由于静脉回流障碍而导致出血或梗死性改变，并影响预后。

Labbe's静脉主要收集颞前静脉、颞中静脉以及颞外侧裂静脉，仅少部分收集颞后静脉和颞底前静脉的血液回流。

其引流范围也因为吻合支的变异而又有不同。

Labbe's静脉位于岩骨上方，汇入点在横窦。

岩骨外伤常由于骨折或外伤性静脉损伤引起Labbe's静脉回流受阻。

而当吻合支丰富或局部静脉回流有其他通道时，继发损伤相对较轻。

Labbe’s静脉损伤
在颅脑遭遇外伤时，脑和颅底骨质发生相对移位，由于岩骨局部区域非常不平整以及岩骨嵴的存在，导致产生局部脑挫裂伤以及血管损伤相对明显。

Labbe’s静脉进入横窦点多数位于上壁，一般不易损伤，而位于外侧壁时，与颞下硬膜关系密切，切开硬膜时易损伤。

位于内侧壁时，由于Labbe’s静脉贴附颅底硬脑膜走行，而忽视其走行方位，在抬颞叶切开小脑幕时易损伤。

Labbe’s静脉与横窦交角对处理Labbe’s 静脉有帮助，锐角不易损伤，抬起颞叶暴露范围大；钝角也不易损伤，抬起颞叶时要注意不要过分牵拉；而直角最易损伤。

当无其他吻合支或吻合支不丰富时，引流相对单一的Labbe's静脉则因为回流障碍，容易导致脑挫裂伤区域迟发血肿、梗死或大范围水肿。

手术中则表现为创面的止血困难，创面渗血却又无明显活动性出血点，往往在扩大清除引流区域挫裂伤灶或部分颞叶切除后才能止血。

术中静脉损伤的判断
在Labbe's静脉处往往可见明显的蛛网膜下腔积血，静脉颜色更加深褐色，静脉弹性差；甚至部分患者显微镜下可见静脉血栓，静脉挤压试验显示静脉近心端不再充盈；清除蛛网膜下腔积血和血肿时常可以看到静脉破损出血；而很多病例可以发现横窦汇入点处出血，以及血凝块紧密粘连。

Labbe's静脉损伤的保护与处理
对于静脉虽已经损伤，但无活动出血的患者，在清除静脉周围血肿时，尽量在血管周围保留部分血凝块，避免血凝块彻底清除引起再损伤；如血肿清除后静脉出现游离“架空”现象，则在静脉下方以明胶海绵垫铺，防止张力过高；对于静脉活动出血患者，尽量避免电凝止血，而是首选自体颞肌薄片轻微局部压迫再敷以止血纱、明胶海绵，一般可以止血。

对压迫无法止血的患者，即使电凝，也应该在显微镜下带小片明胶海绵微小功率电凝破口，避免沿着血管直径行闭塞性电凝，否则将无再通机会。

对于汇入点(亦称为静脉星或静脉点) 出血，同样避免直接电凝，而是大部分可以通过颞肌或自体筋膜，明胶海绵局部压迫止血，因为直接电凝往往会破口越凝越大。

挫裂伤与水肿区的表现与术中处理
Labbe's静脉回流障碍，容易导致脑挫裂伤区域迟发血肿、梗死，或大范围水肿。

且常表现为“小血肿，大范围水肿”特点。

由于继发的水肿往往是形成高颅内压或病情变化的主要原因，结合该区域是相对功能哑区；因此手术中在清除血肿的同时，需要清除部分血肿周围的水肿坏死组织以获得尽可能多的代偿空间。

因Labbe's静脉回流受到影响，创面区呈充血性改变，手术中常见到创面的止血困难：创面渗血却又无明显活动性出血点，有研究认为这种现象可能存在局部凝
血功能的障碍。

手术实践显示，往往在扩大清除引流区域挫裂伤灶以及水肿区后就可以止血；因此局部创面的渗血或止血困难，还是因为回流障碍引起的局部血管床充血所致。

而术中显微镜下判断并清除失活组织﹑止血，以及应用“流体明胶”，对控制此类渗血有一定的帮助。

Labbe's静脉区损伤的表现
由于Labbe's静脉区损伤早期最常见的临床表现为失语、失写，以及因颅内压增高引起的头痛﹑恶心等症状；甚至因为损伤部位为相对“哑区”，早期患者表现无特殊定位症状或体征；而直到患者颅内压到达一定界限时才表现出来，而此时患者的病情往往已十分严重，如脑疝形成等，严重影响了患者的预后。

因此，此类患者如不能及时发现，预后将很差，早期有文献报道其病死率高达25%~55%。

病例1
男性患者，61岁，因“车祸伤后神志不清约4小时”急诊入院。

查体：体温36.2°，脉搏100次/分，呼吸23次/分，血压：153/80mmHg，神志浅昏迷，GCS评分7分（E1V2M4），颜面部见有多处挫伤痕，压痛阳性，右耳道内见血迹，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏，颈抵抗，右侧胸部见多处擦挫伤痕，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音减弱，腰背部和四肢多处软组织擦挫伤痕，压痛阳性，四肢无畸形及异常活动，肌力查体不配合，生理反射存在，病理征未引出。

受伤当时
伤后第2日
伤后第3日，急性硬膜下血肿清除并脑挫裂伤清除术后第1日
伤后第6日，急性硬膜下血肿清除并脑挫裂伤清除术后第3日
伤后第8日，脑水肿明显，中线移位，行去骨瓣减压术后第1日
伤后14日，去骨瓣减压术后7天
病例2
男性患者，18岁，因“车伤致不省人事40分钟”急诊绿色通道入院。

查体：意识中昏迷，GCS 5T（E1VtM4），双侧瞳孔散大固定，直径约5mm，对光反射消失，鼻腔有少许渗血，颈软，无抵抗，胸廓无畸形，全身散在擦伤，四肢未见畸形，双侧巴氏征阳性。

急诊入院时
急诊手术后
急诊手术后第1日
手术第2日
手术后第3日
手术后第6日
手术后第10天
随着临床医生对此类损伤逐渐重视，以及医学影像学的发展，此类病例的病死率已降低到10%以下，但仍有较高的致残率。

因此，在对其治疗处理过程中，要密切注意神经外科专科表现的变化，及时复查CT，早期控制颅内压，避免诱发加重因素。

对病情变化的患者及时干预就十分重要，在伤后最初1~3 d内如果发现患者该区域有挫裂伤灶产生，此时即使水肿尚未严重，序贯治疗的接下来几天内仍需要及时复查CT，尤其是患者出现意识变化、肢体功能变化，以及GCS评分下降等。

Labbe's静脉引流区脑损伤由于其自身解剖结构的特点，在遭遇创伤后，临床表现上也有自身的规律。

部分患者由于伤后早期变化不明显或症状轻微而被忽视，甚至到病情严重恶化时才发现颅内血肿、水肿已经显著变化并危及生命。

而该区域的变化极易诱发颞叶沟回疝，继发性脑梗死，影响预后。

因此，根据其临床特点，及时检查，及时发现病情变化；并采取合适的处理治疗措施，彻底清除挫裂伤灶，以及正确恰当的止血措施，尽可能保护受损静脉，术后密切监测病情变化等；可有效降低本病患者发生并发症的风险以及致死、致残率。

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