庄河第四医院输血方面表

临床合理输血评价记录
科别姓名性别：男/女病例号临床诊断 ABO血型 Rh（D）输血前合理评估输血过程记录输血后的评价
临床输血前合理性评估：
临床医生是否依据《临床输血技术规
范》中规定的输血适应症提输血申
请：是□否□
患者输血前病例记录：
申请输血医嘱□输血医嘱□
签署《输血治疗同意书》□
填写《输血申请单》□
输血史：有□无□
妊娠史：有□无□
过敏史：有□无□
初检ABO/Rh（D）血型
输血前检测：
血液学：有□无□
免疫学：有□无□
输血前评估:
患者状况：
检测指标： Hb g/L Plt X109/L Alb g/L
PT APTT
输血适应症明确是□否□
经治医生
上级医生输血记录年月日
输血开始时间时分
输血结束时间时分
输入血液成分:
红细胞悬液 U
血浆 ml
血小板 U
冷沉淀 U
其它
输血过程的病情观察及监测
病人状态
良好□一般□差□
输血反应
无□
有□
发热反应□
过敏反应□
细菌感染□
血红蛋白尿□
其它□
有输血反应的血液条码号：
有输血反应的填写输血反应
反馈单：
是□否□
血袋按要求保存、处理：
是□否□
操作者
检测指标
输血24小时后
Hb g/L
Plt X109/L
HCT %
Alb g/L
其它
输注无效描述：
临床症状无改善、检
测指标无提高、出血、
渗血无改善、
临床症状：
改善□未改善□
有效输血：
是□
否□
经治医生
上级医生
临床输血2000ml以上审批表
姓名性别年龄
科室床号病例号
申请日期年月日预订输血日期年月日临床诊断
输血目的补充红细胞□补充血小板□补充凝血因子□其它
输血史有□
无□既往输血不良
反应
有□
无□
妊娠史孕产
预定血液成分和血量
受血者检测结果血型Hb Hct
申请医师签名科主任签名
输血科会诊意见：
输血科主任签名_____ 日期_____ 业务主管部门审批意见：
签名_____ 日期_____ 此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。

输血不良反应记录
病区报告人职务
患者姓名性别年龄住院号输血史孕产史
临床诊断
用药史
输血反应发生时间
临床科室汇报时间
输注成分已输血量剩余量
输血反应的症状与
体征发热□发绀□呼吸困难□两肺布满湿性啰音□黄疸□腰背痛□酱油色尿□咯大量血性泡沫样痰□寒战□荨麻疹□颈静脉怒张□
休克□皮肤充血□伤口渗血不止□其它
记录者记录时间
输血科检测结果1. 核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单：正确□错误□
2．观察血袋剩余血的物理性状________
3．取血袋剩余血直接涂片或离心后检查，找污染细菌________
4. 取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养_______
ABO血型Rh血型抗体筛查
直抗
自抗供血者（血袋剩余）
受血者（原标本）
受血者（新采集）
5. 其它
诊断发热反应□过敏反应□急性溶血反应□
其他________
操作者：日期：。