医师资格(认定)信息修改申请审核表
医师资格考试合格考生信息修改审核表新
省级卫生、中医药
行政管理部门盖章
经办人签字： 日期：
注：1.“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”。2、用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。3、本表一式三份，身份证原件及复印件及县级以上公安部门出具的证明材料，需修改的资格证书原件及复印件，授予《医师资格审核表》原件及复印件。修改学历、毕业学校、专业的需提交报名考试所依据的毕业证书原件及复印件。
毕业学校□ 专业□ 学历□ 证书编码□
修改为
修改原因
医师相关信息生变化 □ 录（导）入医师资格信息时发生错误 □
修改原因
具体说明
考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门审核意见：
经审核，符合规定，同意修改。
考试报名所在考点的卫生、中医药
行政管理部门盖章
经办人签字： 日期：
省级卫生、中医药行政管理部门审核意见：
附件1
医师资格考试合格考生信息修改审核表
姓 名
性 别
男□ 女□
（近6月免冠2寸彩色证件照，并加医疗机构盖钢印或印章）
出生日期
□□□□年□□月□□日
毕业学校
专 业
专业
学 历
身份证号
准考证号
医师资格证书编码
取得医师资格证书时间
□□□□年□□月□□日
以上为修改前医师资格信息！
申请修改内容
姓名□ 性别□ 出生日期□ 身份证号□
医师资格认定信息修改申请审核表
经办人签字： 日期：
注：1.“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”。
2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。
修改为
修改原因
医师相关信息发生变化 □ 填写医师资格证书时发生错误□
录入医师资格信息时发生错误 □
修改原因
具体说明
所在县（市、区）卫生行政管理部门审核意见：
经审核，符合规定，同意修改。
所在县（市、区）卫生行政管理部门盖章
经办人签字： 日期：
设区市卫生行政管理部门审核意见：
经审核，符合规定，同意修改。
医师资格（认定）息修改申请审核表
姓 名
性 别
男□ 女□
（身份证同底板或近6月免冠2寸彩色证件照）
出生日期
□□□□年□□月□□日
毕业学校
专 业
专业
学 历
身份证号
医师资格证书编码
取得医师资格证书时间
□□□□年□□月□□日
以上为修改前医师资格信息！
申请修改内容
姓名□ 性别□ 出生日期□ 身份证号□
毕业学校□ 学历□
医师资格考试合格考生信息修改审核表
省级卫生、中医药行政管理部门审核意见：
经审核，符合规定，同意修改。
省级卫生、中医药
行政管理部门盖章
经办人签字： 日期：
注：1.“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”。
2.除领导签名外，其他信息必须要机打，不可手写，不得涂改。
医师资格考试合格考生信息修改汇总表
省、自治区、直辖市名称： 省级卫生、中医药行政管理部门 （盖章）
序号
考试年度
准考证号
姓名
身份证号
申请修改信息项
修改前
修改后
备注
01
2008
5101081100001
示例（正确信息）
530102197903317177
（正确信息）
毕业学校，
毕业专业
四川医学院，
社区医学
四川大学，
临床医学（1101）
所属考点
02
医师资格考试合格考生信息修改审核表
姓 名
性 别
男□ 女□
（近6月免冠2吋彩色证件照）
“申请修改内容”项之前的各项请按医师资格证信息填写
出生日期
□□□□年□□月□□日（身份证正确日期）
毕业学校
专 业
专业
学 历
身份证号
准考证号
医师资格证书编码
取得医师资格证书时间
□□□□年□□月□□日
以上为修改前医师资格信息！
申请修改内容
姓名□ 性别□ 出生日期□ 身份证号□
毕ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ学校□ 专业□ 学历□ 证书编码□
修改为
修改原因
医师相关信息发生变化 □ 录（导）入医师资格信息时发生错误 □
修改原因
具体说明
医师资格(认定)信息修改申请审核表
姓 名
性 别
男□ □
（身份证同底板或近6月免冠2吋彩色证件照）
出生日期
□□□□年□□月□□日
毕业学校
专 业
专业
学 历
身份证号
医师资格证书编码
取得医师资格证书时间
□□□□年□□月□□日
以上为修改前医师资格信息！
申请修改内容
姓名□ 性别□ 出生日期□ 身份证号□
毕业学校□ 学历□
修改为
修改原因
医师相关信息发生变化 □ 填写医师资格证书时发生错误□
录入医师资格信息时发生错误 □
修改原因
具体说明
所在县（市、区）卫生行政管理部门审核意见：
经审核，符合规定，同意修改。
所在县（市、区）卫生行政管理部门盖章
经办人签字： 日期：
设区市卫生行政管理部门审核意见：
经审核，符合规定，同意修改。
设区市卫生行政管理部门盖章
经办人签字： 日期：
注：1.“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”。
2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！
医师资格考试格考生信息修改审核表
医师资格考试合格考生信息修改审核表姓 名性 别男□ 女□（近6月免冠2吋彩色证件照）出生日期 □□□□年□□月□□日 毕业学校专 业 专业学 历 身份证号 准考证号医师资格证书编码取得医师资格证书时间□□□□年□□月□□日以上为修改前医师资格信息！申请修改内容姓名□ 性别□ 出生日期□ 身份证号□ 毕业学校□ 专业□ 学历□ 证书编码□修改为修改原因医师相关信息发生变化 □ 录（导）入医师资格信息时发生错误 □修改原因 具体说明考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门审核意见：经审核，符合规定，同意修改。
考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门盖章经办人签字：日期：省级卫生、中医药行政管理部门审核意见：经审核，符合规定，同意修改。
省级卫生、中医药行政管理部门盖章经办人签字：日期：注：1.“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”。
2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。
附件2医师资格考试合格考生信息修改汇总表省、自治区、直辖市名称：省级卫生、中医药行政管理部门（盖章）序号考试年度准考证号姓名身份证号申请修改信息项修改前修改后备注01 2008 5 示例53077 毕业学校，毕业专业四川医学院，社区医学四川大学，临床医学（1101）02注：1.修改信息项若为毕业专业，应在修改后的毕业专业后以小括弧注明毕业专业代码（毕业专业代码可从以下网址下载：）。
2.此表应在报送同时将电子版发送到或邮箱，并致电0或0确认邮件已收到。
3抄送：总后卫生部，国家医学考试中心。
卫生部办公厅2010年1月5日印发校对：张文宝。
医师资格审核认定表
医师资格审核认定人员
信息更正、证书遗失补办
申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
填表时间：年月日
云南省卫生健康委员会制
填表说明
1、本表仅供医师资格审核认定人员信息更正、证书遗失补办使用；
2、一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚；
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写；
4、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师；
5、医师资格类别请选临床、中医、口腔或公共卫生；
6、学历应填写取得资格证书时相应的学历；
7、“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”；
8、如填写内容较多，可另加附页；
9、本表一式二份。
医师资格信息更正须提供资料目录
《医师资格证书》遗失补办须提供资料目录。
医师资格考试合格考生信息修改申请审核表
附件2
医师资格考试合格考生信息修改申请审核表
注：考生申请时须提交下列材料：1.合格考生信息修改申请审核表两份，审核表上照片需加盖其执业机构钢印或公章；2.原医师资格证书原件及复印件；3.《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》原件及复印件；4. 身份证原件及复印件；5. 近期免冠正面小二寸彩色照片2张。
医师资格考试合格考生《医师资格证书》信息修改申请审核表
备注：申请时须提交下列材料：1、《医师资格证书》信息修改申请审核表原件一式三份，分别由卫生厅、局（区直医疗卫生单位）存档及报国家医学考试中心，表中内容不能有涂改，申请人照片需加盖其执业机构公章；2、原医师资格证书原件及复印件一式二份；3、《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》原件及复印件一式二份；4、身份证原件及复印件一式二份（如身份证号修改需提交当地派出所证明的原件及复印件一式二份，姓名修改需提交本人户口簿原件及复印件一式二份）；5、修改学校名称及学历，需提交毕业证原件及复印件一式二份；6、近期免冠正面小二寸彩色照片2张。
1.河南省认定取得医师资格证书信息修改审核表-附件1
1.河南省认定取得医师资格证书信息修改审核表-附件1
附件1
河南省认定取得医师资格证书信息修改审核表
用于《医师联网注册及考核管理系统》
注：用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。
姓名
性别
出生日期照片（照片上加盖医疗机构公章）
身份证号
学历
证书编码级别
□ 执业医师□ 执业助理医师
类别
□ 临床□ 口腔□ 公卫□ 中医
修改项目
修改前内容
修改后内容
声明
本人承诺所填信息及提交的材料真实合法，并愿承担因修改所致的相应法律责任。
签名：年月日执业机构意见
经审核，符合规定，同意修改。
负责人签名：
盖章年月日
县（区）卫生局意见
经审核，符合规定，同意修改。
负责人签名：
盖章年月日
省辖市卫生局意见
经审核，符合规定，同意修改。
负责人签名：
盖章年月日
省卫生厅意见
经审核，符合规定，同意修改。
负责人签名：
盖章
年月日。
医师资格认定申请审核表
医师资格认定申请审核表
姓名：
申请级别：
申请类别：
执业机构（单位）名称：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1、本表供现有医师申请资格认定使用。
表1—4由申请人填写，表5—7由有关部门填写。
填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。
5、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
在既往工作中，已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的，可以申请相应的医师资格类别。
6、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。
7、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
8、学习简历应从小学填起。
9、如填写内容较多，可另加附页。
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“老人老办法”认定医师资格信息修改汇总表
认定时所在单位及职务
现所在单位及职务
“医师资格证书”申请修ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ内容
“医师资格联网系统”申请修改内容
备注
错误信息
应修改为
错误信息
应修改为
“医师资格证书”申请修改内容指申请人所持个人“医师资格证书”上需要修改的信息。
“医师资格联网系统”申请修改内容指申请人“医师资格证书”对应的“医师资格联网系统”需要修改的信息。
填报人：联系电话（手机）：
序号申请修改医师姓名认定时所在单位及职务现所在单位及职务医师资格证书申请修改内容医师资格联网系统申请修改内容备注错误信息应修改为错误信息应修改为医师资格证书申请修改内容指申请人所持个人医师资格证书上需要修改的信息
附件4“老人老办法”认定医师资格信息修改汇总表
申请单位（盖章）：负责人签字：申报日期：
序号
医师资格认定申请审核表.doc
申请编号：医师资格认定申请审核表（类别变更）姓名：申请级别：申请类别：执业机构（单位）名称：填表时间：年月日中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制填表说明１、本表供现有医师申请资格认定使用。
表１－４由申请人填写，表５－７由有关部门填写。
填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可。
２、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
３、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
４、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。
５、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
在既往工作中，已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的，可以申请相应的医师资格类别。
６、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。
７、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
８、学习简历应从小学填起。
９、如填写内容较多，可另加附页。
认定医师资格执业类别变更需提交材料1、最高医学专业毕业证原件及复印件各一份（2000年12月30号之前的毕业证）。
2、专业技术资格证书及对应的评审表原件及复印件各一份（1998年6月26之前最高职称）。
3、原《医师资格认定申请审核表》（在个人档案内或原认定单位相关卫生计生行政部门）原件及复印件各一份。
4、原《医师资格证书》原件。
5、个人申请书（本人签字）一份。
6、重新填写新类别的《医师资格认定申请审核表》两份（需各级卫生计生行政部门审核盖章）。
7、身份证复印件一份。
8、小两寸彩色免冠登记照一张（照片背景需相同，要求照片背后第一行标有姓名，第二行标有身份证号码）。
附件1：湖北省医师资格认定申报材料登记表注：最高医学专业毕业证书获得时间为2000年12月31日之前；专业技术职务任职资格获得时间为1998年6月26日之前。
将本目录张贴于个人材料袋封面。
附件2：关于对×××同志申报医师资格认定进行公示的公告（式样）我单位×××同志，申请认定医师资格，已受理申请。
山东省认定类医师资格证书信息更正申请审核表
山东省认定类医师资格证书信息更正申请审核表
姓 名
性别
近期二寸免
冠正面照片
出生日期 年 月
身份证
号码
毕业学校 及专业
学历
执业机构名称 通讯地址
邮政编码
联系电话
医师 资格 证书
证书编码
级别
□执业医师
□执业助理医师
类别 □临床 □中医
□口腔
□公共卫生 □
原信息内容
更正后 信息内容
本人申请签字 签名： 年 月 日
单位审核确认意 见 年 月 日 县级卫生局 意 见 年 月 日 市卫生局 意 见 年 月 日 省卫生厅审核 意 见
年 月 日
说明：1.本表一式三份，审核后一份存入个人档案，一份市卫生局留存，一份报省卫生厅。
2.单位、县（区、市）卫生局、市卫生局意见为认定时所在单位及所属卫生行政部门意见。
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医师资格考试合格考生信息修改审核表
行政管理部门盖章
经办人签字：日期：
注：1.“□”内不能为空，“是”打“/，“非”打“X”。2、用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。
3、本表一式三份，身份证原件及复印件及县级以上公安部门出具的证明材料，需修改的资格证书原件及复印 件，授予《医师资格审核表》原件及复印件。修改学历、毕业学校、专业的需提交报名考试所依据的毕业证 书原件及复印件。
修改为
修改原因
医师相关信息发生变化□录（导）入医师资格信息时发生错误□
修改原因 具体说明
考试报名所在考点的卫生、中医药行政管 理部门审核意见：
经审核，符合规定，同意修改。
考试报名所在考点的卫生、中医药 行政管理部门盖章
经办人签字：日期：
省级卫生、中医药行政管理部门审核意见： 经审核，符合规定，同意修改。
附件1
医师资6月免冠2吋 彩色证件照，并加 医疗机构盖钢印或 印章）
出生日期
□□□□年□□月□□日
毕业学校
专业
专业
学历
身份证号
准考证号
医师资格证书编码
取得医师资格证书时间□□□□年□□月□□日
以上为修改前医师资格信息！
申请修改内容1姓霍校□性别□学历日期口身书证码^
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
修改原因
具体说明
单位初审意见
负责人：
公章
年月日
所在县（市、区）卫生行政管理部门审核意见：
负责人：
公章
年月日
设区市卫生行政管理部门（或省级主管部门）审核意见：
负责人：
公章
年月日
注：1.“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”。
2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。
医师资格（认定）信息修改申请审核表
姓名
性别
（身份证同底板或近6月免冠1吋彩色证件照）
出生日期
毕业学校
专业
学历
身份证号
医师资格证书编码
取得医师资格证书时出生日期□身份证号□
毕业学校□学历□
修改为
修改原因
医师相关信息发生变化□填写医师资格证书时发生错误□
单位初审意见
负责人：
公章
年月日
所在县（市、区）卫生行政管理部门审核意见：
负责人：
公章
年月日
设区市卫生行政管理部门（或省级主管部门）审核意见：
负责人：
公章
年月日
备注：
注：1.“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”。
2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。
医师资格（认定）证书遗失补发申请审核表
姓名
性别
（身份证同底板或近6月免冠1吋彩色证件照）
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格信息
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医□口腔□公共卫生
医师资格专业：
医师资格证书编码：
遗失原因：
申请人签名：年月日