多中心多学科团队疑难病例讨论(第1例)

㊃病例讨论㊃
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３⁃５５０１．２０１８．０２．０１４
多中心多学科团队疑难病例讨论（第１例）
通讯作者㊀
复旦大附属儿科医院内风湿科㊀孙利，Ｅ⁃ｍａｉｌ：ｌｉｌｌｙｓｕｎ＠２６３．ｎｅｔ
时间地点㊀２０１８年４月２０日，复旦大学附属儿科医院病例来源㊀复旦大学附属儿科医院风湿科１㊀病例报告
１．１㊀初诊病史报告（山东省立医院儿科李倩）
㊀㊀患儿（出生日期２０１２年８月１６日）２０１６年２月１日（以下时间表示均简化为年．月．日）无明显诱因出现发热（３９ ４０．５ħ），未见伴随症状，静脉治疗（具体不详）３ｄ后好转㊂停药２ｄ后，出现非喷射性呕吐，伴头痛，腹部不适，伴阵发性强直，无意识障碍㊂２０１６．２．８出现颈项强直伴抽搐发作，双眼紧闭，四肢强直，精神异常，头颅ＭＲＩ提示双侧基底节区异常信号，ＣＳＦ检查未见明显异常，考虑重症脑炎，予头孢曲松钠（罗氏芬）㊁阿奇霉素㊁阿昔洛韦和甘露醇，予甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）冲击，ＩＶＩＧ２ｇ㊃ｋｇ－１，仍然发热和烦躁不安㊂脑电图提示广泛异常，弥漫慢波，予苯巴比妥和咪唑达仑持续镇静，美洛西林舒巴坦抗感染治疗，患儿仍反复发热，时有抽搐㊂２０１６．２．２２起呕吐㊁腹泻，血常规和ＣＲＰ基本正常，多次腹部超声检查未见明显异常，大便常规有ＷＢＣ，潜血阳性，呕吐物为咖啡样物，考虑 消化道出血，肠炎 ，止血和凝血因子等对症治疗，换头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）抗感染治疗１周效果不明显，再次ＩＶＩＧ１５ｇ㊂
㊀㊀因为患儿发热，反复抽搐，烦躁不安，呕吐㊁腹泻症状仍反复持续，随访血常规：ＷＢＣ１６．９ˑ１０９㊃Ｌ－１，Ｈｂ
１２０ｇ㊃Ｌ－１，Ｎ０．７６，ＣＲＰ１７７ｍｇ㊃Ｌ－１，全身炎症反应明显加重，２０１６．３．１０入住山东省立医院ＰＩＣＵ㊂
㊀㊀入院查体：Ｔ３８．６ħ，身高１０３ｃｍ，体重１０ｋｇ（－３ＳＤ），心率１７０㊃ｍｉｎ－１，呼吸３４㊃ｍｉｎ－１，ＢＰ１１７／６０ｍｍｍＨｇ㊂神情淡漠，神志欠清，营养不良貌，全身皮肤干燥粗糙，可见蜕皮，尤以双手明显，右手皮肤较红，可见局部结痂，食指指甲脱落，全身皮肤无水肿，无出血点，皮下脂肪菲薄，口唇干燥局部结痂，双侧口腔黏膜可见陈旧性溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音粗，可及少许痰鸣音，心音有力，心率１７０㊃ｍｉｎ－１，舟状腹，腹部偶见肠形，腹软，肝㊁脾肋下未及，四肢肌张力正常，肌力Ⅲ级，颈抗（ʃ），巴氏征阳性，踝阵挛（－）㊂
㊀㊀因为患儿表现为持续发热，意识不清，血ＷＢＣ和ＣＲＰ
明显升高，持续黏液脓血便无改善，先后给予美罗培南（美平）（２０１６．３．１０ ３．２３㊁２０１６．３．３０ ３．３１）㊁舒普深（２０１６．３．２３ ３．３０）㊁万古霉素（２０１６．３．１１ ３．２３，２０１６．３．３０ ３．３１）㊁奥硝
唑（２０１６．３．２４ ３．３１）㊁利奈唑胺（２０１６．３．２４ ３．３０）抗感染，更昔洛韦抗病毒，米卡芬净（２０１６．３．１４ ３．３１）预防真菌感染，甲强龙（２０１６．３．２３ ３．３１）抗炎治疗，并给予静脉营养和Ｌ谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒（麦滋林）对症治疗；ＡＮＡ１ʒ１００（阳性）㊁抗心磷脂抗体阳性，抗β２糖蛋白阳性，狼疮抗凝物阳性㊂复查脑脊液结果阴性，血培养㊁骨髓培养㊁结核检查阴性，Ｇ试验（１０９．７６ｐｇ㊃ｍＬ－１）和ＧＭ试验（１．４４ｕｇ㊃Ｌ－１）轻度异常㊂２０１６．３．２３胸腹部ＣＴ提示：右肺上叶炎症，肠梗阻合并腹腔多发淋巴结肿大；２０１６．３．２７头颅ＭＲＩ：基底节㊁侧脑室周围多发异常信号，符合脑炎并考虑基底节梗死，双侧脑室扩大，脑沟裂增宽；心超提示少量心包积液㊂因为血便明显，２０１６．３．２９行结肠镜检查：回盲部黏膜糜烂，全结肠高度充血和糜烂伴新鲜渗血和息肉样增生，病理提示（结肠）黏膜慢性炎症伴重度糜烂㊂复查血常规提示ＷＢＣ和ＣＲＰ有下降趋势，但患儿仍有间断发热，意识不清，持续腹泻㊁喂养不耐受，消瘦明显，体重由病初１７ｋｇ降至１０ｋｇ，家长要求转院治疗㊂
１．２㊀转诊病史报告（复旦大学附属儿科医院风湿科刘海梅）
㊀㊀患儿，女，３岁８月，因 间断发热２月余，反复抽搐７周㊁腹泻１月余 于２０１６．４．２入复旦大学附属儿科医院（我院）㊂
㊀㊀入院后诊断治疗的时间轴图见图１㊂
１．２．１㊀第一阶段诊疗经过㊀入院后：ＷＢＣ２３．７ˑ１０９㊃Ｌ－１，Ｈｂ１０６ｇ㊃Ｌ－１，Ｎ０．５；ＣＲＰ８８ｍｇ㊃Ｌ－１，ＰＩＣＵ给予美平＋万古霉素，甲硝唑，米卡芬净抗感染，并予甲强龙１６ｍｇ，２０１６．４．１０患儿腹部症状改善，纽太特少量试喂养，静脉高营养等支持治疗，转出ＰＩＣＵ㊂
㊀㊀患儿手足皮疹㊁反复多次蛋白尿（＋）㊁口腔溃疡㊁心包积液㊁抽搐及肠梗阻病史，抗核抗体阳性㊁抗β２⁃糖蛋白抗体阳性㊁抗心磷脂抗体阳性㊁狼疮抗凝物阳性，清醒脑电图提示弥漫慢波，头颅ＭＲＩ脑内多发异常信号，基底节梗塞，双侧脑室扩大，脑沟裂增宽，反复ＣＳＦ检查阴性，结合临床症状和转归，排除中枢神经系统感染，考虑患儿 系统性红
图１㊀本文病例重要临床信息时间轴
斑狼可能㊁
癫（继发性）㊁抗磷脂综合征？ 入住风湿科㊂
㊀㊀入科后，改舒普深，甲硝唑㊁磷霉素抗感染，３ｄ后患儿腹泻次数再次增多，每天３０余次，伴有黏冻和脓血，便中可见伪膜样肠组织，调整抗生素
为注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠（邦达）和口服万古霉素㊂第１个疗程甲强龙１６０ｍｇ冲击治疗，患儿腹泻症状无明显改善，多次大便培养和艰难梭菌检查均未见明显异常㊂２０１６．５．１９停用所有抗生素行粪菌移植治疗，患儿大便次数及性状改善不明显；５ｄ后再次大量便血，再次予第二个疗程甲强龙１６０ｍｇ冲击㊂期间２０１６．５．２８开始反复高热，血培养提示真菌感染（颈部深静脉），加氟康唑胶囊（大扶康）抗感染治疗后体温平稳㊂期间大便次数逐渐减少，形状改善㊂２０１６．６．２完善胃肠镜检查，提示轻微结肠炎和末端空肠炎，肠道炎症较前恢复；为加强原发病治疗，２０１６．６．２４予第１次环磷酰胺１５０ｍｇ治疗㊂㊀㊀２０１６．６．２８再次开始反复高热，血常规
ＷＢＣ５．９ˑ１０９㊃Ｌ－１，Ｎ０．２５，Ｈｂ
７８．２ｇ㊃Ｌ－１；ＣＲＰ１１１ｍｇ㊃Ｌ－１，加用邦达抗感染㊂２０１６．７．７呕吐明显㊁腹痛，消化道大出血，查血淀粉酶及脂肪酶增高，Ｂ超示胰头
增大，考虑急性胰腺炎，予禁食，胃肠减压，静脉营养，白蛋白（１０ｇ），抗感染，止血㊁生长抑素（思他宁）抑制胰腺分泌，血常规ＷＢＣ４２．１ˑ１０９㊃Ｌ－１，Ｎ
０．３６，Ｈｂ
８０．２ｇ㊃Ｌ－１；ＣＲＰ２６ｍｇ㊃Ｌ－１，考虑与原发病相关，２０１６．７．９ ７．１１予第３次甲强龙冲击治疗（１２０ｍｇ），消化道出血停止㊂２０１６．８．２１出现腹痛㊁呕吐，谵妄㊁抽搐，加用左乙拉西坦（开普兰）控制癫发作㊂患儿
出院时，能正常进半流质饮食，大便成形㊁糊
状㊂抽搐基本控制㊂
１．２．２㊀第二阶段诊疗经过㊀患儿偶有间断呕吐㊁腹泻，可以耐受半流质饮食，为进一步治疗原发病，继续泼尼松龙口服和定期ＣＴＸ冲击治疗，ＣＴＸ累积总剂量１．７５ｇ，体重增长至１３ｋｇ，激素减量为１０ｍｇ㊂
㊀㊀治疗９个月，病情相对平稳，序贯霉酚酸酯（ＭＭＦ）０．１２５，ｑ１２ｈ，联合羟氯喹５０ｍｇ；ＭＭＦＡＵＣ偏低，２０１７．２．２０调整为０．２５，ｑ１２ｈ，体重增长至１６ｋｇ㊂
１．２．３㊀第三阶段诊疗经过㊀２０１７．３．１５因为 腹痛㊁呕吐１ｄ 来我院途中抽搐１ｈ且活动减弱，呕吐㊁腹泻未给予及时处理，入院时
头颅ＭＲＩ提示左侧大脑半球㊁基底节区㊁丘脑及左侧大脑脚多发信号异常，考虑急性脑损伤（脑梗塞改变）；复查心磷脂抗体和抗β２糖蛋白均阴性，常规抗凝和降颅压治疗，不能排除原发病活动，予泼尼松龙增量为３０ｍｇ，ｑｄ，ＭＭＦＡＵＣ浓度低，２０１７．３．３０予ＭＭＦ增量为０．３７５，ｑ１２ｈ，调整开普兰剂
量，加用华法令口服抗凝㊂
㊀㊀在随后４个月随访期间，患儿泼尼松龙逐渐减量为２０ｍｇ，ｑｄ，患儿反复抽搐大发作和一侧肢体抽动，发作越来越频繁，１周１次至每天发作１ ２次，２０１７．７．２９复查脑电图提示，两侧有尖波㊁尖慢波发放，右侧偏胜，于两侧颞中部中央区有一个尖慢波放电灶，调整开普兰剂量并联合德巴金治疗㊂根据ＭＭＦＡＵＣ低于目标值，２０１７．１０．２６调整ＭＭＦ为０．５，ｑ１２ｈ，泼尼松龙减量为１５ｍｇ，ｑｄ㊂右侧胫骨骨折㊂
㊀㊀患儿治疗１年７月，ＭＭＦ维持治疗１０个月，病程中仍有反复腹痛，呕吐㊁腹泻，２０１７．１１．１０复查腹部增强ＣＴ提示肠系膜血管炎，肠壁增厚水肿明显伴肠道迂曲，多学科会诊考虑系疾病活动所致肠血管炎相关胃肠道损害，２０１７．１１．１４ １６调整方案为甲强龙５００ｍｇ冲击治疗（第４次），２０１７．１１．１３改ＭＭＦ为ＣＴＸ４００ｍｇ，２０１７．１２．１１ＣＴＸ３５０ｍｇ㊂
１．２．４㊀第四阶段诊疗经过㊀ＣＴＸ治疗后１０ｄ，患儿因为 肺炎 ，先后使用罗氏芬㊁舒普深㊁磷霉素，ＩＶＩＧ和白蛋白支持治疗，患儿抗生素应用第３ｄ，开始出现腹泻加重，无法
口服抗癫药物，抽搐加重，２０１８．１．３调整为
静脉德巴金联合咪达唑伦抗癫治疗，同时外送２次ＧＭ试验阳性，２０１８．１．１３ １．２６加用静脉伏立康唑联合抗感染㊂
㊀㊀患儿腹泻症状逐渐加重，每天稀水便１０ ２０次，喂养不耐受㊂逐渐开始脱发明显，抗生素治疗２周余，２０１８．１．８双手㊁双足㊁臀部出现疱疹，口舌苔剥脱㊂Ｃｏｏｍｂｓ试验再次阳性，血常规提示ＷＢＣ１２．９ˑ１０９㊃Ｌ－１，Ｈｂ９１ｇ㊃Ｌ－１，Ｎ０．８；ＣＲＰ１５ｍｇ㊃Ｌ－１，炎症逐渐控制，肺部症状明显改善，患儿腹泻再次成为主要矛盾，２０１８．１．１８㊁２０和２２予粪菌移植治疗，３ｄ后腹泻症状明显改善；但皮肤血管炎仍然非常明显㊂２０１８．１．２６甲强龙３００ｍｇ（第５次）冲击治疗３ｄ，２０１８．１．２９ＣＴＸ３００ｍｇ冲击治疗１次，ＣＴＸ累及剂量２．８ｇ（体重２０ｋｇ）；由于皮肤血管炎改善不明显㊁且进行性加重，利妥昔单抗（美罗华）２次治疗２８０ｍｇ（２０１８．２．１），２００ｍｇ（２０１８．２．８），２０１８．３．１４患儿停用所有静脉药物，改口服抗癫（德巴金＋氯硝基安定）治疗，抽搐基本控制㊂泼尼松龙减量至１２．５ｍｇ治疗㊂出院时口服半流质㊂能独立作画㊂
１．３㊀影像学报告（复旦大学附属儿科医院放射科乔中伟）
㊀㊀２０１６．３．２３胸腹部ＣＴ平扫显示：肺减缩综合征，限制性通气障碍？肠道扩张：肠系膜血管炎？但无增强检查㊂２０１６．３．２７头颅ＭＲＩ：脑内多发异常信号，基底节梗塞，双侧脑室扩大，脑沟裂增宽；ＮＰ⁃ＳＬＥ表现？（图２Ａ）２０１６．５．４腹部增强ＣＴ：肠壁增厚，显著强化，梳齿征（图２Ｂ），考虑肠血管炎㊂２０１６．７．２０腹部ＣＴ：胰腺炎改变，２０１６．７．１０和２０１７．３．１７头颅ＣＴ：脑萎缩，２０１７．３．２２头颅ＭＲＩ：右侧高信号，２０１７．５．２６头颅ＭＲＩ：右侧高信号好转，脑萎缩，２０１８．２．７头颅ＭＲＩ：脑萎缩
㊂
图２㊀患儿头颅ＭＲＩ和腹部增强ＣＴ
注㊀图２Ａ：（２０１６．３．２７）头颅ＭＲＩ脑内多发异常信号，基底节梗塞，双侧脑室扩大，脑沟裂增宽；图２Ｂ：（２０１６．５．４）腹部增强ＣＴ肠壁增厚，显著强化，梳齿征１．４㊀胃肠镜报告（复旦大学附属儿科医院消化科）
㊀㊀入我院前：消化道表现特点：①病程第４周出现呕吐㊁腹泻㊁消化道出血，②全身感染中毒症状重，使用多种广谱抗生素，③病程２月时腹泻㊁血便明显，肠镜检查㊂２０１６．３．２９外院肠镜：黏膜糜烂㊁出血（图３Ａ Ｃ）㊂肠镜病理（结肠）黏膜慢性炎症伴重度糜烂㊂
㊀㊀入院后病史特点：①病程第１０周腹泻加重，脓血便，
大便中伴有伪
图３㊀患儿起病和粪菌移植１个月后肠镜表现
注㊀图３Ａ Ｃ（２０１６．３．２９）：回盲部黏膜糜烂，全结肠高度充血和糜烂伴新鲜渗血和息肉样增生；伪膜性肠炎？图２Ｄ Ｆ（２０１６．６．２３）：粪菌移植１个月后，肠黏膜糜烂好转，出血不明显
膜，②更改抗生素（万古霉素㊁甲硝唑）㊁原发病积极治疗后腹泻改善不明显（图３Ｄ Ｆ），③结合外院肠镜伪膜性肠炎不能除外，④病程第１５周行粪菌移植㊂２０１６．６．２３胃㊁肠镜：黏膜糜烂好转，出血不明显，病理：黏膜轻度炎症，无溃疡㊂
２㊀病史询问
㊀㊀问：患儿随访过程补体变化？
㊀㊀答：多次随访补体ＣＨ５０㊁Ｃ３㊁Ｃ４均正常㊂
㊀㊀问：既往史和生长发育史如何？
㊀㊀答：既往体健，家族成员无类似疾病史，父母非近亲联姻，生长发育与同年龄㊁同性别儿童相似㊂
㊀㊀问：患儿血㊁尿串联质谱是否检查过？
㊀㊀答：血㊁尿串联质谱均未见异常㊂
㊀㊀问：患儿血氨浓度如何？
㊀㊀答：血氨浓度在正常值范围㊂
㊀㊀问：患儿乳酸水平如何？
㊀㊀答：乳酸水平在正常值范围㊂
㊀㊀问：基因检测做过吗？
㊀㊀答：家系全外显子测序未发现明显致病基因，特别是自身炎症性疾病和免疫缺陷病基因异常㊂
３㊀多中心多学科讨论
３．１㊀浙江大学医学院附属儿童医院风湿免疫变态反应科郭莉主任（摘录）㊀根据ＳＩＬＣＣ诊断标准，可以诊断为ＳＬＥ，但患儿起病年龄小，自身抗体滴度低，治疗后自身抗体消失快，对常规治疗效果欠佳，症状反复，诊断ＳＬＥ样综合征更为贴切㊂
㊀㊀鉴别诊断：①感染性疾病，目前依据不足，且不能解释２年的病史；②血液系统肿瘤依据不足；③其他风湿性疾病：ＳＪＩＡ和皮肌炎诊断依据不足㊂④患儿反复抽搐㊁腹泻，要考虑遗传代谢性疾病，血尿串联质谱正常，血氨正常，亦不支持㊂⑤联合免疫缺陷病（ＳＣＩＤ）㊁补体缺陷性疾病，常表现为ＳＬＥ综合征，患儿ＣＨ５０偏低，要高度怀疑，特别是Ｃ１ｑ㊁Ｃ１ｒ㊁Ｃ４㊁Ｃ２缺陷，建议行相关基因检测助诊断㊂３．２㊀中南大学湘雅二医院儿童医学中心吴小川教授（摘录）㊀临床表现为血管炎综合征，肠道血管炎㊁皮肤血管炎㊁中枢（
癫，脑梗死）等，还有部分免疫学指标异常，诊断ＳＬＥ还是ＳＬＥ样综合征？
㊀㊀ＳＬＥ诊断中的疑问：ＳＬＥ年龄多＞６岁，该患儿发病年龄较小，回盲部黏膜糜烂，全结肠高度充血和糜烂伴新鲜渗血和息肉样增生；伪膜性肠炎？病理提示（结肠）黏膜慢性炎症伴重度糜烂㊂是否考虑极早发炎症性肠病㊁原发性免疫缺陷（ＰＩＤ）：ＩＬ⁃１０Ｒ缺陷？ＩＬ⁃１０及其受体缺陷病患儿，一般起病早，为婴儿期起病，多数新生儿期起病；表现为腹泻㊁黏液血便㊁反复口腔溃疡，９０％有肛周病变如肛周脓肿㊁瘘管等㊂
㊀㊀鉴于年龄小㊁多种病原感染兼自身免疫疾病，建议行ＰＩＤ基因筛查㊂
３．３㊀广州市妇女儿童医疗中心陈香元（摘录）㊀临床符合非感染性血管炎的临床特征㊂
㊀㊀鉴别诊断主要有：其他补体缺陷相关性血管炎，遗传代谢性疾病相关血管炎，其他免疫缺陷相关血管炎，结缔组织病相关血管炎㊂原发性血管炎需要与显微镜下多血管炎㊁结节性多动脉炎等进行鉴别㊂
㊀㊀患儿以ＳＬＥ样综合征为主要表现，考虑合并有补体或抗体缺陷，肠道血管炎症明显，目前经粪菌移植及免疫抑制治疗后病情得到有效控制㊂后续治疗建议激素缓慢减量至小剂量维持，
粪菌移植及抗癫药物继续使用，必要时可加用ＭＴＸ及羟氯喹㊂
３．４㊀上海交通大学医学院附属新华医院儿科肾脏内科李玉峰（摘录）㊀根据患儿的症状和体征，ＳＬＥ诊断成立，消化系统症状贯穿始终且最突出，反复呕吐㊁腹泻㊁黏冻脓血便，多次胃肠镜检查病变部位在结肠和末端空肠，存在反复肠梗阻，体重下降明显，因此ＳＬＥ临床表现不相符，炎症性肠病（ＩＢＤ）可能性大㊂考虑以二元论来解释㊂
㊀㊀应完善血尿串联质谱及全基因检测排除免疫缺陷病和遗传代谢病，完善骨髓穿刺检查排除恶性疾病，并排除激素或免疫抑制剂对骨髓穿刺的影响㊂
㊀㊀在明确基础疾病下选择合适方案，ＳＬＥ活动度低，免疫抑制剂侧重控制炎症性肠病，小剂量激素维持，免疫抑制剂可选用他克莫司，生物制剂可选人鼠嵌合型ＴＮＦ⁃α单抗英夫利昔单抗㊂
３．５㊀华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科胡秀芬（摘录）㊀诊断全身性血管炎综合征㊂全身性血管炎或全身性坏死性血管炎，曾包括一组命名极其复杂的疾病，现多数已划为已明确的原发性疾病㊂目前仍沿用所谓的 血管炎综合征 ，实际上也很少使用㊂
㊀㊀鉴别诊断主要考虑炎症性肠病，ＡＮＣＡ相关性血管炎，符合ＰＩＤ㊂
㊀㊀建议针对狼疮性脑病，
继续抗癫，可以加用鞘内注射（ＭＴＸ＋ＤＥＸ）；继续口服激素（注意减药速度）抗炎，监测骨密度㊁身高及血压，免疫抑制剂可以选用ＣＴＸ或ＭＭＦ或环孢霉素㊁羟氯喹；生物制剂可以继续利妥昔单抗等；３次肠炎加重均在舒普深使用后，针对肠炎治疗的建议，减少抗生素使用，尤其是舒普深，大剂量益生菌调节肠道菌群，定期复查肠镜，根据肠镜活检表现加用粪菌移植㊂
３．６㊀中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院儿科于仲勋（摘录）㊀学龄前女孩，４岁起病；发热起病㊁伴有中枢神经系统受累（抽搐㊁ＭＲＩ基底节区梗死改变㊁脑萎缩㊁血管纤细）㊁消化道受累（呕吐㊁腹泻㊁消化道出血㊁肠梗阻㊁胰腺炎㊁肠镜可见血管纹理花斑样改变㊁ＣＴ示肠系膜血管
炎）㊁浆膜腔积液可疑（少量心包积液，一过性？）㊁皮疹（随着治疗改变而改变）；实验室检查提示：ＡＮＡ１ʒ１００阳性治疗后转阴，抗ｄｓ⁃ＤＮＡ１ʒ１０，补体Ｃ３Ｃ４基本正常，ＥＮＡ（－），最初抗磷脂抗体㊁狼疮抗凝物（＋），治疗后和随访复查均阴性；Ｃｏｏｍｂｓ 实验（＋），但治疗后转阴，虽然多次ＩＶＩＧ输注，但在２０１６．５．５时ＩｇＧ１．６ｇ㊃Ｌ－１，有多次维持在
３ｇ㊃Ｌ－１的水平，虽然有肠道丢失，但不除外免疫缺陷的可能；而且与正常人群相比，淋巴细胞亚群Ｂ细胞比例降低，炎症指标评估发现ＣＲＰ起初无明显升高，但后续出现ＣＲＰ升高，ＥＳＲ正常，建议增加炎症因子水平（ＩＬ⁃６㊁ＴＮＦ㊁ＩＦＮ等）的评估，根据以上情况建议全外显子检测㊂
㊀㊀患儿干扰素病可能性较大；建议完善干扰素病ＳＴＩＮＧ㊁ＳＫＩＶ２Ｌ㊁ＡＧＳ㊁ＳＰＥＮＣＤＩ㊁ＤＡＤＡ２等相关基因检测㊂３．７㊀中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院儿科宋红梅（摘录）㊀切忌套用风湿性疾病的分类标准，６岁之前发病的ＳＬＥ基本没有，多存在基因异常，建议根据症状体征，进行相应的基因学检测，警惕ＰＩＤ中的一类，如自身炎症性疾病，建议细胞因子检测，存在ＩＮＦ⁃α增高，可尝试ＪＡＫ通路阻滞剂㊂
３．８㊀上海交通大学上海儿童医学中心金燕樑（摘录）㊀鉴于该患儿为多系统，多脏器受累，故考虑风湿疾病㊂同时，依据皮疹㊁头颅ＭＲＩ㊁腹部ＣＴ和自身抗体结果，也应考虑血管炎㊂
㊀㊀抗磷脂综合征依据：①头颅ＭＲＩ和ＭＲＡ颅内多发异常信号，考虑基底节梗死表现符合脑炎；双侧颈动脉和椎动脉远端，大脑前㊁中㊁后动脉分支纤细，前交通和左侧后交通显示欠清；②腹部ＣＴ增强：多发肠壁增厚伴异常强化，肠系膜血管炎明显（是否符合栓塞？）；③实验室标准：狼疮抗凝物／抗心磷脂抗体／抗β２ＧＰ１抗体均阳性㊂
㊀㊀ＡＮＣＡ相关性小血管炎，Ｃｈｕｒｇ⁃Ｓｔｒａｕｓｓ综合征（ＣＳＳ）依据：①ＡＮＣＡ：ＭＰＯ（＋）；②肺部ＣＴ：两肺多发条片影，左肺下叶多发小斑片磨玻璃及结节影；③ＭＲＩ：鼻窦黏膜增厚，乳突积液；对肾脏影响较轻或无㊂
３．９㊀北京大学第一医院儿科吴晔（摘录）㊀从神经科医生的角度考虑，患儿第一次发作和ＭＲＩ表现，提示存在小血管的炎症，第二次脑梗发作提示大脑中动脉炎症，应该是全身系统性疾病的表现㊂ＤＡＤＡ２疾病可能．患儿抽搐考虑与疾病活动相关㊂
疾病控制后可以试停抗癫药物；不能减停建议定期随访ＥＥＧ和ＭＲＩ㊂
㊀㊀患儿脑部损伤为不可逆的，影响主要功能区域，会影响其今后精细运动的发育，建议进行运动评估，康复锻炼和运动㊂
３．１０㊀复旦大学附属儿科医院临床免疫科王晓川（摘录）㊀病情非常复杂，按照传统疾病分类标标准，无法确切诊断；患儿的病情早期，炎症指标高，炎症因子高，是固有免疫问题，后来出现自身抗体和补体下降，适应性免疫受累，免疫问题的定位，有利于指导治疗，在不同时期有针对地选择相关药物治疗㊂
㊀㊀目前潜在疾病不清楚，基因检测未发现已报道的致病基因，可以利用生物信息学继续进行挖掘㊂临床表型㊁免疫型及基因是目前诊断免疫性遗传性疾病方式，可在免疫型方面再进行分析，以辅佐疾病的诊断㊂
３．１１㊀重庆医科大学附属儿童医院杨锡强㊀支持１型干扰素病㊂
３．１２㊀复旦大学附属儿科医院医学转化中心吴冰冰（摘录）㊀家系全外显子测序总体情况：总数据９Ｇ，覆盖度９９．８９％，深度２０ｘ超过９５％㊂
㊀㊀拷贝数变异分析发现：１５ｑ１１．２有１个４３５Ｋｂ重复序列，临床意义不大㊂变异分析：变异位点１０万，经过数据分析，２１５位点符合变异频率㊁遗传模式，其中ＩＴＧＢ３和ＳＦ３Ｂ４基因存在Ｄｅｎｏｖｏ，但表型与患儿不符㊂
㊀㊀ＦＬＧ㊁ＬＡＭＡ２和ＨＰＮＳ１存在复合杂合突变㊂这３个基因型与患儿不符㊂
㊀㊀其他变异经人工分析，遗传模式均与患儿不符合㊂
４㊀总结（复旦大学附属儿科医院风湿科孙利）
㊀㊀诊断的启示：①风湿性疾病的大多数诊断为分类标准（敏感性和特异性非百分之百），往往包括数项临床表现和数项实验室检查，不能单纯凭符合几条予以诊断，必须做好充分的鉴别诊断和排他性诊断㊂②患儿起病年龄小，自身抗体非持续阳性，对传统的ＳＬＥ治疗效果疗效欠佳，故诊断 ＳＬＥ样综合征 更为妥帖㊂③鉴于患儿主要的临床表型为：中枢神经系统，皮肤和消化道受累㊂儿科发展联盟多中心多学科疑难病例讨论中，有怀疑Ｉ型干扰素病，进一步的炎症因子（ＩＬ⁃２㊁ＩＬ⁃４㊁ＩＬ⁃６㊁ＩＬ⁃８㊁ＴＮＦ⁃α㊁ＩＦＮ⁃α等３４项）检测显示：干扰素α未见增高㊂仅ＩＬ⁃６和ＩＬ⁃８明显增高，可能与经过免疫抑制治疗有关㊂④美国贝勒医学院遗传实验室分子遗传诊断实验室进一步对家系ＷＥＳ分析，未发现有临床意义基因突变，亦未发现已知的Ⅰ型干扰素病和ＤＡＤＡ２疾病相关基因㊂
㊀㊀患儿之所以没有一个相对明确的诊断，可能与起病以来一系列的对症治疗后，从而很难建立起临床表型㊁免疫型㊁基因型之间的关系㊂目前考虑为某种类型的自身炎症性疾病可能大，建议行全基因组（ＷＧＳ）检测，进一步挖掘哪种类型的自身炎症性疾病，期待会发现新的致病基因㊂㊀㊀治疗的启示：①对于严重腹泻的治疗：谨慎使用抗生素非常必要，除非存在明确的感染定位证据和病原学证据㊂对于不排除伪膜性肠炎或严重的抗生素相关腹泻，以及系统疾病本身所致的肠道血管炎，粪菌移植起着非常好的辅助治疗作用㊂可以较快的改善肠道菌群的微生态紊乱，为疾病的进一步治疗赢得时间㊂②对于怀疑单基因自身炎症性疾病的患儿：建议尽早完善Ｔｒｉｏ⁃ＷＥＳ明确基因缺陷，并
结合炎症因子检测，了解相关通路缺陷中有无精准㊁靶向的治疗药物㊂切记过度免疫抑制治疗㊂
㊀㊀后续的治疗：①糖皮质激素减量至７．５ｍｇ㊃ｄ－１；硫酸羟基氯喹５０ｍｇ㊃ｄ－１；阿司匹林２５ｍｇ㊃ｄ－１㊂②完成第３
个疗程的粪菌移植㊂③
德巴金和氯硝基安定联合抗癫㊂
④康复科康复训练中㊂
㊀㊀目前转归：①大便基本成形，每天１ ２次㊂半流质饮食，清淡饮食㊂②皮疹完全消失㊂③偶有失神小发作，清醒脑电图正常㊂④每７ １０ｄ仍会有发热，伴ＣＲＰ增高㊁腹痛等腹部症状，给予补液后数天，发热可自行缓解，腹部症状消失，ＣＲＰ炎症指标回归正常㊂⑤动态随访炎症因子，特别是发作期与非发作期有无区别㊂
㊀㊀本文病例收集整理：复旦大学附属儿科医院风湿科刘海梅，李国民，周清，姚文，张涛，管皖珍，李一帆，史雨，周利军，孙利；山东省立医院儿科孙书珍和李倩㊂
㊀㊀致谢：诊疗过程中复旦大学附属儿科医院多次组织多学科讨论，感谢给予极大支持的兄弟科室，消化科（黄瑛㊁
王玉环），感染科（俞惠），神经科（周水珍㊁郁莉斐），分子诊断中心（吴冰冰），放射科（乔中伟），免疫科（王晓川㊁孙金峤）；南京医科大学第二附属医院（张发明）
㊀㊀致谢：本病例为儿科发展联盟秘书处组织的多中心多学科团队疑难病例讨论，感谢儿科发展联盟各成员医院的专家（以医院首字汉语拼音排序）：吴晔（北京大学第一医院儿科），重庆医科大学附属儿童医院（杨锡强），复旦大学附属儿科医院（孙利㊁刘海梅㊁王晓川㊁吴冰冰㊁孙金峤㊁郁莉菲㊁乔中伟㊁王玉环㊁俞慧），华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科（胡秀芬），上海交通大学附属上海儿童医学中心（金燕樑），上海交通大学附属新华医院儿科（李玉峰），中国医科大学附属盛京医院儿科（王秀丽），中国医学科学院北京协和医学院协和医院儿科（宋红梅㊁于仲勋），浙江大学医学院附属儿童医院（郭莉㊁袁哲锋㊁余金丹），中南大学湘雅二医院儿科（吴小川），广州市妇女儿童医疗中心脑病中心（高媛媛㊁陈香元）㊂
㊀㊀致谢：美国贝勒医学院遗传实验室分子遗传诊断实验室主任㊁临床分子遗传学专家㊁复旦大学附属儿科医院的双聘ＰＩ夏凡㊂
（收稿日期：２０１７⁃１０⁃２５㊀修回日期：２０１８⁃０２⁃２１）
（本文编辑：张崇凡）。