腹腔镜下胆囊空肠内引流术治疗胰腺及壶腹周围晚期恶性肿瘤所致阻塞性黄疸

腹腔镜下胆囊空肠内引流术治疗胰腺及壶腹周围晚期恶性肿瘤所致
阻塞性黄疸
[摘要] 目的应用腹腔镜微创技术完成晚期胰腺及壶腹周围恶性肿瘤所致阻塞性黄疸的内引流术，从而使一部分高龄、体弱的晚期病人可以承受这种微创的胆肠内引流手术，达到减黄、护肝、提高生活质量的目的。

方法腹腔镜下结肠前胆囊体部与空肠间侧侧吻合，空肠与空肠间Bran氏吻合，两个吻合均在腹腔镜下用切割缝合器(Endo-GIA)行侧侧吻合，两吻合口间距为45cm，十二指肠空肠曲与Bran氏吻合口间距为15cm。

结果手术25例，术中出血量30-50ml，术后无吻合口瘘发生，术后元呼吸及泌尿系合并症。

术后第1天即可离床活动，3～4d排气，术后无体重减轻。

黄疸消退、血清总胆红素恢复正常时间为4～6d。

结论应用腹腔镜微创技术完成胆肠内引流术，胆肠、肠肠吻合确切，同时具有对病人打击小、全身免疫系统干扰轻等特点，特别适合于不能切除、不能耐受手术的晚期恶性肿瘤病人。

[关键词]腹腔镜；胆囊空肠内引流术；胰腺及壶腹周围晚期恶性肿瘤；阻塞性黄疽
胰十二指肠切除术是治疗胰腺及壶腹周围恶性肿瘤的首选术式。

但是，对于晚期不能切除的壶腹周围恶性肿瘤，则应采用内引流手术解除黄疽，改善全身症状，提高生活质量。

由于肿瘤消耗及全身黄疸，应用腹腔镜技术完成胆肠间的内引流术，具有对患者打击轻等特点，从而使年老体弱、一般状态较差的病人能够承受手术，解除黄疸。

我院自2003年2月至2006年5月共完成此种手术25例。

现报告如下。

1资料与方法
1.1一般资料本组25例，男13例，女12例；年龄78～9l岁，平均87.6岁。

其中11例为壶腹周围癌，14例为胰头癌。

25例患者均为进行性无痛性黄疸，进行性消瘦，持续性右上腹部不适，并可自我触及右上腹部包块。

7例伴有胆道感染及低热，可触及肿大的胆囊。

检查方法：11例壶腹癌行ER-cP明确诊断，14例胰头癌行胰腺CT及MRCP明确诊断。

1.2方法病人取仰卧位，气管插管全身麻醉，traca的置放部位分别为脐部、右上腹、右下腹、左上腹部。

首先将腔镜置放于右下腹，提起横结肠，于横结肠系膜根部，脊椎左缘寻找Treitz韧带，将空肠于结肠前提至胆囊处，据十二指肠悬韧带60cm系膜对侧缘，空肠与胆囊底部行上下两针浆肌层缝合，两针间距应大于直线切割缝合器的直径。

于两缝线的右侧切开胆囊和空肠，将直线切割缝合器的两臂，分别于两切口插入胆囊和空肠内，完成切割缝合后，将切割缝合器插人人口处的胆囊与空肠壁行全层结节缝合。

然后距胆囊空肠吻合口45cm处近远端空肠袢间，用同样的吻合方法行两空肠间的Bran氏吻合，冲洗腹腔，放置引流管。

2结果
本组25例均在腹腔镜下完成胆囊与空肠、空肠与空肠侧侧吻合术，均获成功。

手术时间2.0～3.5h，平均2.6h。

术中出血量30～50md，术后无吻合口瘘发生，术后无呼吸及泌尿系合并症。

术后第1天即可离床活动，3～4d排气，腹腔引流管放置时间2～5d，平均3.5d。

术后无体重减轻。

黄疽消退、血清总胆红素恢复正常的时间为6～10d。

3讨论
胰腺及壶腹周围恶性肿瘤是一组较为常见的恶性肿瘤，由于肿瘤生长部位的解剖关系较为复杂，尤其是胰腺癌恶性程度较高，因此胰腺及十二指肠切除术的成功率不高，据国外统计5年生存率在0％～18％。

自1935年Whipple首次施行胰十二指肠切除术以来，此手术至今仍作为胰腺及壶腹周围恶性肿瘤手术治疗的经典术式，但目前对这组疾病的早期发现、早期诊断、早期治疗仍存在很多问题。

因此胰腺及十二指肠切除术的成功率较低，尤其是胰腺导管腺癌手术切除率仅为10％。

胆肠内引流术是解除黄疸、提高生活质量最有效的方法，由于晚期肿瘤病人全身状态较差或高龄，耐受手术能力较差，因此采用腹腔镜微创技术完成胆肠间的内引流术，为这部分病人提供了一个新的治疗途径。

为完成胆肠间或空肠空肠间的两个吻合，应准备两台监视器，放置于病人的左右两侧，以便于右上腹及左上腹的操作。

Troear的放置应考虑到与监视器相对应，术中通过变换内镜位置以满足不同部位的操作需求。

腹腔镜下确认Treitz韧带非常重要，内镜放置于右下腹部，观察左侧监视器，应用无损伤肠钳，如同开腹手术一样，提起横结肠，在横结肠系膜根部，脊柱左缘找到Treitz韧带，腹腔镜下空肠长度的计量可应用特制的腹腔镜下专业用尺，或应用腹腔镜手术钳计量，以确保胆囊空肠与空肠空肠间及Treitz韧带与空肠空肠间吻合口距离的准确性。

在胆囊空肠与空肠空肠间的侧侧吻合时，应先将预定吻合口的上下端各缝合固定一针作为标记，切开胆囊、空肠插入Endo—GIA的两臂钳夹之前，一定要注意将空肠的对系膜缘置放于吻合口部位，防止肠管扭曲或肠系膜血管的损伤。

应用Endo－GIA完成缝合切割后，吻合口已经形成，但吻合口一端Endo－GIA插入部的胆囊与空肠、空肠与空肠间需用针做缝合，应用雪橇针全层内翻缝合一层即可。

我们完成的5例手术均无肠瘘发生。

胰腺及壶腹周围恶性肿瘤，仅有少部分病人可以切除，完成胰十二指肠切除手术，大部分病人发现即属晚期，不能切除肿瘤。

由于腹腔镜微创手术具有对病人腹腔干扰轻、创伤小、对全身免疫系统干扰小等特点，尤其适合于这类晚期恶性肿瘤的内引流减黄术，术后黄疸很快消退，食欲改善，皮肤瘙痒消失，精神状态好转，生活质量提高。

辅以介入肿瘤局部化疗及放疗等综合治疗，控制肿瘤发展，为胰腺及壶腹周围晚期恶性肿瘤的治疗提供了一个新途径。