中医腰痹病案范文

中医腰痹病案范文
# 中医腰痹病案
一、初诊
# （一）患者信息
患者李某，男，45岁，是个出租车司机，那可是一天到晚都坐在车上，像被粘在驾驶座上似的。

# （二）主诉
“大夫啊，我这老腰啊，疼得我都快直不起来了。

就这腰啊，疼了有小半年了，最近越来越严重，感觉像有个小恶魔在腰上又掐又拧的。

”
# （三）现病史
这患者啊，说他这腰刚开始疼的时候呢，就是偶尔有点酸困，就像有个小蚂蚁在腰上爬来爬去的，不太得劲。

他也没当回事儿，觉得可能是开车累的，休息休息就好了。

可谁知道呢，这腰就越来越不听话了。

现在啊，每天早上起床的时候，那腰就像生锈的老机器一样，又僵又疼，得慢慢活动好一会儿才能缓过劲儿来。

开车的时候更难受，只要坐个半小时左右，这腰就开始抗议，疼得他只能在等红灯的时候伸伸腰，稍微缓解一下。

而且啊，这天气一变冷或者下雨的时候，那腰就疼得更厉害，就像天气预报员似的，比天气预报还准呢。

# （四）既往史
他这人身体还算可以，就是以前年轻的时候，经常打篮球，受过几次腰部的小伤，当时也没好好治疗，就随便贴了几张贴膏就不管了。

另外呢，他还有抽烟的习惯，一天能抽半包烟，就像烟是他的亲密伙伴一样，怎么劝都很难戒掉。

# （五）体格检查
我让他趴在诊床上，一检查，发现他腰部肌肉紧张得很，尤其是两侧的竖脊肌，就像拉紧的橡皮筋一样。

在他的腰阳关穴和命门穴附近，轻轻一按，他就“嘶嘶”地叫疼，这压痛明显得很。

而且啊，他的腰椎活动受限，向前弯腰的时候，手只能摸到膝盖，再往下就很困难了，向后仰的时候也只能仰一点点，就像个被限制住的机器人。

# （六）中医辨证
我看他这情况啊，这长期开车久坐，又加上以前腰部受过伤，这就导致了腰部气血不畅，经络阻滞了。

再看他这腰部冷痛，遇寒加重，这明显是寒湿之邪侵袭腰部的表现。

而且他腰部肌肉紧张，压痛明显，这是有瘀血阻滞的迹象。

综合起来呢，就辨证为寒湿瘀阻型腰痹。

# （七）治法
那治法当然就是散寒除湿、活血化瘀、通络止痛啦。

# （八）方剂
我给他开了个身痛逐瘀汤合独活寄生汤加减。

方剂如下：
独活15g、桑寄生15g、杜仲10g、牛膝10g、细辛3g、秦艽10g、茯苓15g、肉桂6g、防风10g、川芎10g、当归10g、赤芍10g、熟地10g、桃仁10g、红花10g、没药6g、五灵脂10g、甘草6g。

# （九）医嘱
我就跟他说：“老李啊，你这腰啊，可得好好养着。

首先呢，你这烟得尽量少抽，这烟就像个小坏蛋，对身体没什么好处，尤其是对你这腰。

然后呢，你开车的时候，每过个把小时，就得停下来活动活动，伸伸腰，踢踢腿，别老一个姿势坐着。

晚上睡觉的时候啊，要睡硬板床，可别再睡你那软乎乎的床垫了，就像睡在棉花堆里一样，对腰可不好。

还有啊，这天气冷的时候，一定要注意腰部保暖，别让寒湿之邪再钻进去了。

”
二、复诊（一周后）
# （一）患者反馈
这老李一进门就满脸笑容地说：“大夫啊，你这药还真灵。

我吃了这一周啊，这腰感觉轻松多了。

早上起床的时候，不像以前那么僵疼了，开车的时候也能多坐一会儿才开始疼。

”
# （二）体格检查
我又给他检查了一下，发现他腰部肌肉的紧张感减轻了不少，压痛也没有之前那么明显了，腰椎的活动范围也比之前有所增大。

# （三）调整方剂
我看他这情况有好转，就把方剂稍微调整了一下。

把细辛的量减到2g，因为细辛有点小毒，现在症状减轻了，就不需要用那么多了。

然后又加了续断10g，来增强补肾强腰的作用。

# （四）医嘱
我又叮嘱他：“老李啊，你这病情虽然有好转，但是还没完全好呢。

你还得按照我之前说的去做，烟还是要少抽，活动也不能少。

这药啊，还得接着吃，再吃个两三周，巩固巩固。

”
三、三诊（三周后）
# （一）患者反馈
老李这次来啊，那腰基本上不疼了。

他高兴地说：“大夫啊，我现在这腰啊，就像换了个新的似的。

早上起床很轻松，开车一整天也只是稍微有点酸，不像以前那么疼得要死要活的了。

”
# （二）体格检查
检查他的腰部，肌肉基本恢复正常，没有压痛，腰椎活动也自如了。

# （三）巩固治疗
我告诉他：“老李啊，你这虽然现在好了，但是还得注意保养。

这药呢，再给你开一周的量，你接着吃，就当是巩固巩固。

以后啊，还是要注意腰部的保健，不然这病容易复发。

”
这就是一个比较典型的腰痹患者的病案，通过中医的辨证论治，取得了不错的治疗效果。