老年人急性心肌梗死PPT课件

4、控制严重的心律失常
5、治疗心力-- 衰竭和并发症
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谢谢！
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2020/12/21
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见于75%-95%的病人 多见于发病1-2周内，尤其24小时内 以室性心律失常为最多 各种房室传导阻滞和束支阻滞也多 见
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（二）症状
5、低血压和休克
上升，
疼痛期血压下降常见，数周后再
常不能恢复以前的水平
休克常在起病后数小时~1周内出 现
以上）
见于20%的病人 主要是心源性，为广泛心肌（40%
房室结
右冠状A 累
→左室膈面、后间隔及右室，可
及窦房结和房室结
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AMI的诊断
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临床表现
（一）先兆 突然发生或出现较以往更剧烈而平凡
的心绞痛，持续时间长，诱因不明显，硝 酸甘油疗效差，伴有明显消化道症状、急 性心衰、严重心律失常、或血压波动较大 时均应警惕梗死前心绞痛，及时积极的治 疗可使部分病人避免AMI
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实验室检查
（三）血清酶测定 CK有3种同工酶，其中CK-MB来自心肌，诊断特
异性和敏感性分别达到100%和99%，20-24小时达到高峰， 它升高的幅度和持续时间用于判断梗死范围和严重性 LDH未升高LD前H有就5已种出同现工，酶可，持其续中1L0D天H1来，源阳于性心率肌超，过在95总%
坏死，心--排量急剧下降所致 14
（二）症状 6、心力衰竭
主要是急性左心衰 可在起病最初数日内发生或在疼 痛、休克 好转阶段出现 发生率约为20-48% 为梗死后心肌收缩力显著减弱和 顺应性降 低所致 严重者可--发生肺水肿进而发生右15
（三）体征
心音界可轻至中度增大
心包摩
心率可增快或减慢 心尖区第一心音减弱 可出现第三或第四心音奔马律 约10-20%病人在发病后2-3天内出现
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实验室检查
（四）肌钙蛋白 肌钙蛋白T(cTnT)和I(cTnI)测定是诊断
心肌梗死最敏感指标，可诊断微型梗死 正常情况下外周血中无cTnT和cTnI，发
生AMI时，两者均在3h后升高 其中cTnT持续10-14天，cTnI持续7-10天
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实验室检查
（五）肌红蛋白测定 有一定帮助 尿肌红蛋白在梗死后5~40小时开始排
普遍呈ST段压低
T波呈先负后正的双向或倒置，R 波降低
持续数周或数月，甚至长期存在
亦称无Q波的心梗
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不典型的心梗心电图变化
2）仅有T波改变的心肌梗死 当T波进行性的在数周内出现由浅
到深的倒置，同时有心梗临床表性，以后T波 又逐渐恢复时，需考虑心梗
但尚需参考临床表现和心肌酶谱
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不典型的心梗心电图变化
线 水平，T波变为低平或显著倒置
背向梗死区的导联则T波增高
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典型的心电图演变过程
慢性期（发病后数周-数月） T波可呈V型倒置，其两肢对称，波谷尖
锐
异常Q波长永久存在而T波有可能逐渐恢 复
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心电图定位诊断
导联
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 aVR aVL aVF I II III
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（二）症状
1、疼痛
常发生于安静或睡眠时
数天
程度重、范围广、持续时间数小时或
休息或含硝酸甘油常不能缓解
常烦躁不安、出汗、恐惧、有濒死感
但老年人疼痛性质及部位常不典型 可位于上腹部、下颌或颈部 也可一开始就表现为休克或急性心衰 少数人病程中-- 始终无疼痛，事后发1现0
（二）症状 2、全身症状 发热 心动过速 白细胞增高 血沉增快
以上
擦音，1-2天内消失，少数持续一周
尖区粗
二尖瓣乳头肌功能失调者可出现心
糙的收缩期--杂音
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心电图检查
心电图有进行性和特征性改变 主要的心电图波形变化包括
坏死区的波形 出现深而宽的Q波 损伤区的波形 显示抬高的ST段 缺血区的波形 显示T波倒置
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典型的心电图演变过程
超急期 心电图可无变化
3）乳头肌梗死
二尖瓣前外乳头肌梗死时
I、aVL和V4~V6导联有异常改 变
二尖瓣后内乳头肌梗死时
异常改变
II、III、aVF和V1~V4导联有
但诊断特异性不高
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实验室检查
（一）白细胞计数 发病一周内白细胞可增至10×109/L~ 20×109/L 中性粒细胞多在75%~90% 嗜酸粒细胞减少或消失
急性心肌梗死的诊断
朱水津
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急性心肌梗死（AMI）
定义： 是指冠状动脉闭塞，血流中断，使部
分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏 死
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随年龄的增长AMI发病率上升
美国一项随访26年的研究显示：
AMI(35-84)人群发病率：男性71‰， 女性22‰
女性25‰
其中55-64岁组：男性91‰，
119‰，女性51‰
3）心内膜下心肌梗死
梗死灶位于左心室壁内层内层一半处以内， 成小灶性，但分布较广泛，严重者左室四 壁的心内膜下均有病灶，心电图上一般无 病理性Q波，血肌钙蛋白测定有助于判断梗 死
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闭塞血管与梗死部位
左冠状A前降支→左室前壁、心尖部、下侧壁、前间
隔、前内乳头肌
左冠状A回旋支→左室高侧壁、膈面及左房，可累及
鉴别诊断
（一）心绞痛 （二）急性心包炎 （三）肺动脉栓塞 （四）急腹症 （五）主动脉夹层分离
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常见并发症
乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 室壁膨胀瘤 栓塞 心肌梗死后综合征
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防治
（一）预防冠心病，控制危险因素
（二）及时而积极的治疗先兆症状
（三）急性期治疗
1、监护和一般治疗
2、镇痛
3、再灌注心肌（溶栓、急诊PTCA）
泄，平均持续83小时 血肌红蛋白的升高较CK略早，在4h左
右，多数24小时即恢复正常
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实验室检查
（六）其他 血清肌凝蛋白重链或轻链，血清游离脂
肪酸在AMI后均升高
由于应激反应，血糖可升高，糖耐量暂 时降低，约2~3周后恢复正常
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其他检查
放射性核素99mTc心肌显影 选择性冠状动脉造影 超声心动图 MRI心肌断层显像
65-74岁组：男性
168‰，女性90‰
75-84岁组：男性
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分型
1）透壁性心肌梗死
梗死灶累及心室壁的全层或大部分， 病灶较大，直径在2.5cm，心电图上出现病 理性Q波，最为常见
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分型
2）灶性心肌梗死
梗死范围较小，呈灶性分布于心室壁 的一处或多处，临床多漏诊，多位尸检发 现
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分型
前间隔
+ + +
局限前 壁
+ + +
前侧壁
+ + +
广泛前 壁 + + + + +
下壁
±
+
±
－
…
…
…
+
±
+
±
－
…
…
…
+
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…
…
…
+
下间壁 下侧壁 高侧壁 正后壁
+ + +
+
+
+
+
+
－
－
+
+
+
－
－
－
+
+
+
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+
+
－
不典型的心梗心电图变化
1）心内膜下心肌梗死
EKG变化与重度心肌缺血者相仿
各导联除aVR表现为ST段抬高外
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诊断
有典型症状、特征性EKG改变结合实验室检查诊断不 困难
老年人症状往往不典型，出现以下情况需考虑AMI：
1、突然发生休克、严重心律失常、心衰、 上
腹胀、呕吐等表现原因未明
2、术后发生休克但排除出血
性改
3、有较重胸闷或胸痛，即使无EKG特征
理，并反
变，也应考虑AMI，并暂按心梗处
复进行--EKG、CK-MB和肌钙蛋白的35
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实验室检查
（二）红细胞沉降率 红细胞沉降率增快 可持续1~3周
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实验室检查
（三）血清酶测定 CK：发病6小时内出现，24小时达高峰， 48~72小时消失，阳性率92.7% AST：发病后6~12小时升高，24~48小时达高峰， 3~6天后降至正常 LDH：发病后8~12小时升高，2~3天达高峰， 1~2周恢复正常
由坏死物质吸收引起
一般在疼痛发生后24-48小时出现
程度与梗死范围呈正相关
体温一般在38℃左右，很少超过39℃
持续一周左右
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（二）症状
3、胃肠道症状
心、
约1/3有疼痛的病人，发病早期有恶
呕吐、上腹胀痛
也可见肠胀气
重症发生呃逆
心排
主要与迷走神经受坏死心肌刺激和

血量降低组织灌注不足有关
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（二）症状 4、心律失常
或有T波异常高大两肢不对称
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典型的心电图演变过程
急性期（起病时） 面向梗死区的导联出现异常Q波和ST段明 显抬高，ST段弓背向上与T波连接呈
单 向曲线，R波减低或消失
背向梗死区的导联则显示R波增高和ST段 压低
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典型的心电图演变过程
亚急性期（发病后数日-2周） 面向梗死区的导联，ST段逐渐恢复到基