胃癌腹膜转移的防治PPT幻灯片课件

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血清肿瘤标志物联合PET-CT
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胃癌腹膜转移的治疗
局部区域治疗
多学科综合 治疗
全身治疗
局部放疗
CRS
腹腔化疗
全身化疗
靶向治疗
其他
HIPEC
生理温度下 腹腔化疗
双向化疗
转化治201疗9/6/21 CRS+HIPEC
全武身化疗
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细胞减灭术(CRS)加 腹腔热灌注化疗(HIPEC)
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细胞减灭术(CRS)——切除肉眼可见癌组织 术中腹腔温热灌注化疗(HIPEC)——细胞学减灭
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新辅助腹腔-系统化疗（NIPS）
PO、IV、IP多向给药，治疗强度大 转化成功病例（CY阴性）+根治手术可获得长期生存
Ann Surg Oncol (2011) 18:3726–3731
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转化治疗对胃癌腹膜转移的作用
SOX方案
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胃癌腹膜转移的预防
胃癌腹膜转移的高危因素
肿瘤T4a以上侵及浆膜 肿瘤转局限性的腹膜转移 （R0切除）
Median OS GYMSSA: 11.3 months SA: 4.3 months
Sid P Kerkar，et al. Trials 2009, 10:121 Rudloff U, et al. J Surg Oncol. 2014; 110(3): 275-84
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全身化疗+腹腔化疗 提高生存率，降低复发率
Sheng Yang, et al. Scientific Reports, 2015
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肿瘤侵及浆膜 淋巴结阳性 D2手术+HIPEC
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胃癌术后辅助化疗
S-1显著降低腹膜转移风险31%
S-1是预防术后腹膜转移的优选 ACTS-GC结果显示，S-1辅助化疗可降低腹膜转移风险
转化治疗后长 期生存
延长生存期
挽救性治疗
CY(+)P(+) PCI>20
伴腹部并发症
提高生活质量
方案
NIPS
NIPS
转化成功CY(-) 进展 缓解 进展
D2根治手术
原发灶姑息切除 HIPEC+靶向+CART
ELPL+EPIC/HIPEC CRS+HIPEC+靶向
维持对症治疗
强度
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PCI指数与生存的相关性
Yutaka Yonemura, et al. World J Gastrointest Oncol , 2010, 15; 2(2): 85-97
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日本的分期与生存的关系
Yutaka Yonemura, et al. World J Gastrointest Oncol , 2010 , 15; 2(2): 85-97
Cui HB, Experimental and therapeutic medicine, 2014, 7: 1083-1088
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L.-Y. Kang et al. Journal of the Chinese Medical Association. 2013, 76 , 425-431
诊断滞后
早期腹膜转移以微转移为 主, 由于腹膜癌结节体积 小，现代影像学检测难以 发现。出现严重症状或手 术发现。
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临床症状重
难治性腹水 持续性肠梗阻 顽固性腹痛
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Gastroenterol Res Pract. 2012; 2012:695351.
胃癌腹膜转移的发病机制
原发瘤
脱 落
游离癌细胞
p<0.05
0.687 (0.511-0.925)
p<0.05
0.784 (0.557-1.105)
J Clin Oncol. 2011; 29(33): 4387-93
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总结
策略 患者 目标
预防性治疗
伴有危险因素 的进展期胃癌
CY(-)P(-)
长期生存
转化性治疗
CY(+)P(-)
CY(+)P(+) PCI<15
研究发现CA-125是最敏感的GCPD血清学检测指标 联合多标志物检测敏感性可达60%以上
Gastric Cancer (2012) 15:154–161 Hepato-Gastroenterology (2011)58:2166-2170 11 Cancer Research and Treatment (2004)36:178-181
复发 部位 局部
淋巴结
手术组 (n=530)
17 (3.2%)
54 (10.2%)
S-1组 (n=529)
11 (2.1%)
30 (5.7%)
腹膜
100
77
(18.9%) (14.6%)
血行/ 远处
71
61
(13.4%) (11.5%)
HR(95%CI)
0.572 (0.268-1.221)
0.505 (0.323-0.789)
时，CY(+)可以 采新用辅包助括腹标腔准-系手统术化的疗综（N合IP治S疗），以达根治目的
转化成功病例（CY阴性）+根治手术 术后全身化疗 可获得长期生存
腹腔细胞学阳性（在无明显的腹膜转移的前提下） 与预后不良相关，被定义为M1的疾病
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合理的综合治疗 手术中的无瘤观念
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胃癌腹膜转移的防治策略
1
胃癌的发病率和死亡率
全球发病率第5位，全球死亡率第3位 全球每年952,000新发病例，723, 000死 亡病例，5年生存率 20%
中国发病率第2位，中国死亡率第3位 全球47％的新发病例数在我国
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中国胃癌患者的特点
Ⅲ/Ⅳ期胃癌患者占总胃癌患者超过60%
上海市
ANZ J Surg (2011)83:608–613
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胃浆膜类型与ECC的关系
- S(+)
ECC(+)：31.0%
- S(+)面积＞20cm2 ECC(+)：>41.7%
- 腱状，多彩型浆膜 ECC(+)：>60%
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腹腔冲洗液细胞学(ECC)检查临床意义
ECC(+)是影响预后独立因素 1999年第13版日本胃癌处理规约规定：CY(+)为M1 2014年第4版日本胃癌治疗指南规定：不存在其他非治愈因素
0.861 14% 0.666-1.112
S-1联合方案更佳
阳性对照组更佳
1. Koizumi W, et al., Lancet Oncol. 2008; 9(3): 215-21. 2. Yamada Y, et al., J Clin Oncol 30: 2012 (suppl 34; abstr 60) 3. Koizumi W, et al., J Cancer Res Clin Oncol. 2014; 140(2) 319-28.
细因 胞子
粘附
相
互 增生
作 用
乳斑/间皮细胞
淋巴系统扩散
毛细血管
腹膜-血浆屏障 90 μm
Yakugaku Zasshi, 2007, 127(10): 1533~1540
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腹膜间皮细胞层对阻隔癌细胞腹膜粘附定植具有重要作用
正常
癌细胞移植(3-5天) 癌结节形成(7-10天)
光镜
扫描电镜 2000×
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严重术后并发症：腹腔脓肿、吻合口瘘、肠梗阻 并发症发生率：27-56%，围手术期死亡率：0-11%
腹疗腔效广不2泛0肯1种4定年植C，R第转延S4移长+版的H2日~I胃1P本2癌E个《C患月胃的者的癌适推生治荐应存疗全证期指身？南化》疗（S1）
无高级别的循证医学证据（研究设计不合理）
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胃癌腹膜转移的预后因子
（ completeness of cytoreduction，CCR评分 ） CCR-0：无肉眼可见的残余病灶 CCR-1：残余病灶≤2.5 mm CCR-2：残余病灶2.5 mm and 2.5 cm CCR-3：残余病灶>2.5 cm
CRS后CCR评分≤ 1， HIPEC可达到较好的效果
复发高危因素 浆膜侵犯 淋巴结阳性
Lim DH et al, Ann Surg, 2004; 240: 808 – 816
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胃癌腹膜转移的诊治现状
发生率高
• 术前或术中被诊断有腹膜 转移病例近20%
• 根治性切除手术后，发生 腹膜转移病例超过50%
1 4
治疗困难，预后差
中位生存期3-6个月
3
胃癌根治术后复发转移情况
Site of relapse Schwarz et al
Local
40%
Marrelli et al 42-48%
Takashi et al 25.9%
Peritoneal
54%
21-52%
50.4%
Distant
40%
25-46%
19.1%
4
胃癌根治术后复发模式
54%
影响CCR评分相关因素
分期（腹膜癌指数, PCI） 术前转化治疗的疗效
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腹膜癌指数
PCI < 15 or < 10，CRS +HIPEC
Eddy Cotte，et al. World J Gastrointest Oncol, 2 010, 15; 2(1): 31-35 23
PCI指数与CRS(R0)的相关性
Eddy Cotte，et al. World J Gastrointest Oncol, 2 010, 15; 2(1): 31-35 20
CRS+HIPEC后CCR评分与生存的关系
Yutaka Yonemura, et al. World J Gastrointest Oncol , 2010, 15; 2(2): 85-97 21
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转化治疗对胃癌腹膜转移的作用
S-1联合方案显著降低腹膜转移患者死亡风险
治疗方案 （III期 临床研究）
腹膜转移患者
HR
95% CI
S-1+顺铂1 （SPIRITS研究）
0.52 48% 0.33-0.82
S-1+奥沙利铂2 （G-SOX研究）
0.846 16% 0.433-0.964
S-1+多西紫杉醇3 （START研究）
扫描电镜 7500×
裸鼠胃癌腹膜转移模型间皮细胞形态变化的动态观察
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胃癌腹膜转移的诊断
临床表现 难治性腹水、持续性肠梗阻 顽固性腹痛
肿瘤标志物 CA-125 、 CEA 、 CA19-9 影像学 CT 、MRI 、 PET-CT
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难治性腹水
持续性肠梗阻
顽固性腹痛 10
血清肿瘤标志物检测