糖尿病问诊模板示例

糖尿病问诊模板示例
1. 患者基本信息
•姓名：[患者姓名]
•年龄：[患者年龄]
•性别：[患者性别]
•职业：[患者职业]
•住址：[患者住址]
•联系方式：[患者联系方式]
2. 既往病史
•是否有糖尿病家族史？[是/否]
•是否有高血压病史？[是/否]
•是否有心脏病史？[是/否]
•是否有肾病史？[是/否]
•是否有视力障碍或眼病史？[是/否]
•是否有神经病史？[是/否]
•是否有肝脏病史？[是/否]
•是否有其他重要疾病史？[是/否]
3. 症状描述
请患者详细描述自己近期出现的症状和不适感，包括但不限于以下内容：•多饮、多尿的情况：[描述]
•食欲变化：[描述]
•体重变化：[描述]
•散发性乏力、倦怠感：[描述]
•感觉消瘦、肌肉退化：[描述]
•视力模糊或有发生眼内出血的情况：[描述]
•足部感觉疼痛、麻木或出现溃疡的情况：[描述]
•其他特殊症状：[描述]
4. 生活习惯及饮食情况
•吸烟史：[从多久开始吸烟，每天抽几支]
•饮酒史：[从多久开始饮酒，每天饮酒的量]
•运动习惯：[每周运动频率和时间]
•饮食情况：[饮食习惯，是否偏好高糖、高脂食品]
5. 体检结果
请提供最近一次体检的相关结果，包括但不限于以下项目：
•血压：[收缩压/舒张压]
•血糖：[空腹血糖值]
•肾功能：[肌酐、尿酸等指标]
•肝功能：[肝功能酶、胆红素等指标]
•血脂：[胆固醇、甘油三酯等指标]
•心电图：[心电图结果]
6. 目前药物治疗情况
请列出目前正在使用的药物及用药剂量。

•胰岛素注射：[药物名称、用药剂量]
•口服降糖药物：[药物名称、用药剂量]
•防高血压药物：[药物名称、用药剂量]
•其他维生素或辅助治疗药物：[药物名称、用药剂量]
7. 其他补充信息
请提供其他与病情相关的补充信息，例如近期就医情况、诊断结果等。

以上是本例的糖尿病问诊模板示例，仅供参考。

在实际使用中，请根据具体情况进行适当修改和完善。

如您有任何疑问或需要进一步的指导，请及时咨询专业医生。