吸取教训——精选推荐

吸取教训举一反三
严格制度加强管理
各位领导、各位同仁：
前面各项目总工程师很好地介绍了的技术管理工作经验，下面我就另一个侧面：就是介绍近几年来兄弟单位的几个安全质量技术事故案例，通过揭别人的伤疤，给我们这些搞技术工作的、管安全质量的人员敲敲警钟，希望能从别人身上吸取一些经验教训。

也作为一面镜子，对照我们自己的技术管理工作，有则改之，无则加勉，尽量避免事故发生在我们身上。

-----------有些时候失败的经验更为重要，更能让人深思！
案例一：
京福高速公路三明连接线梅列互通A匝道桥
模板支架垮塌事故案
2001年9月25日上午9:10时许，京福高速公路三明连接线梅列互通A匝道桥模板支架在加载预压时垮塌，造成6人死亡、20人受伤住院治疗(其中4人重伤，16人轻伤)的重大事故(以下简称“9.25”事故)。

一、工程概况与事故发生经过
该工程为京福高速公路三明连接线梅列互通A匝道桥(以下简称梅列桥)，全桥长86米，为21+34+21米三跨预应力变截面连续空心板，柱式墩，钻孔灌注桩基础，桥宽19米。

由中铁十二局三明项目部负责施工。

2001年7月，施工队开始进行支架模板预压试验施工，采用袋装沙堆载试验法，分五段进行试验。

9月23日开始进行第四段试验，按设计图纸，总加载应达1065吨。

2001年9月25日6:45，中铁十二局三明项目部第五工程队负责人在施工现场组织指挥从社会上临时招用的51名临时工进行堆沙袋作业。

9:10左右，当堆到距模板约2.5米高，堆沙重量达700余吨时，支架模板突然发生整体垮塌，在模板上堆沙的作业人员，随垮塌的支架模板上的沙包掉到7至10米深的壕沟，其中27名人员被支架模板、沙包埋压，24名未被埋压的人员立刻逃离现场并自行离开工地。

二、福建省“9.25”事故调查组聘请专家于2001年9月29日对事故做出的《技术鉴定报告》全文
(一) 工程概况：
“9.25”事故发生于京福高速公路三明连接线的梅列互通A匝道桥施工支架上。

A匝道桥设计为21+34+21米跨径的现浇预应力砼变截面连续空心板梁。

上部结构的施工原设计部门拟采用满堂式支架方案，施工中施工单位根据现场情况，为保证桥下城市道路及匝道通行将大部分满堂式支架变更为贝雷支架，但未办理变更设计手续。

(二) 施工方案：
本项目上部结构砼现浇支架由三孔贝雷支架和一孔满堂式支架组成。

竖向支撑体系自下而上，分别由∮430钢管立柱、横桥向工字钢I36，纵桥向贝雷片，横桥向用工字钢I14及枕木等构成。

贝雷支架整体呈三孔连续体系，中间两支墩分别由两排或三排钢管柱组成。

为减少砼浇筑时产生的挠度变形并验证支架的承载力，砼浇筑前对支架进行堆载预压，预压采用分孔单独加载方式，满堂式支架孔的预压已先期进行，未发现异常。

贝雷支架部分先预压中间孔，卸载后再预压两边孔。

(三) 事故原因：
经初步认定，本次事故的直接原因是：1#桥墩三明侧钢管立柱柱基不坚实，产生了一定的竖向和水平位移，桥梁施工支架支撑体系侧向约束薄弱，在堆荷过程的外力作用下(如堆荷和加载过程中的振动等)，由于支撑体系的局部变形引发支撑体系整体失稳破坏，造成严重支架垮塌事故。

从现场观察和资料查阅情况看，本工程项目在实施中存在以下几个主要问题：
1、原设计单位要求的施工方案为满堂式支架。

为保持支架下市政道路的通车要求，施工单位将满堂式支架的大部分改为贝雷支架，且未办理相关的更改和报批手续。

桥梁施工支架的实施基本处于先施工后设计，边施工边设计的状态，至今为止，对项目部上报的施工方案，监理部门还未正式批复。

根据三跨连续梁的结构特性，以及加载时仅在中孔加载的情况，该贝雷支架破坏时可能局部会出现上翘现象，使结构实际受力状态与设计意图有所偏离。

从项目部二次提供的施工图来看，一是未办理正式的审批手续；二是施工图纸不够详尽、规范、缺乏结点详图；三是没有对施工队正式、系统、完整的交底，二次施工图有不一致的地方，实际实施的状态与二次提供的施工图又不完全一致，缺乏一份合法、统一、完整的方案来指导施工的全过程。

2、支撑体系的搭设存在以下比较明显的隐患和缺陷：
①钢管立柱的加工太粗糙，钢管与钢板的连接没有满焊，且钢管切断面不平整，采用铁片局部塞缝，受力极不均匀。

柱顶钢板与工字钢横梁的连接采用点焊过于薄弱，从项目部对施工队发出的一张整改通知单中可以看出，在贝雷支架架设的过程中还存在工字钢安装偏心等问题，影响了立柱的侧向稳定性。

②钢柱的底板系直接平放在地面上，无固定的连接，稳定性差。

③支架基本完工后，又在1#桥墩靠三明侧支墩的左侧3.05米处增加的一排七根钢管立柱座落于临近驳岸后背回填土的不利范围内，同时加载时极大地改变了该支墩的受力状态，埋下隐患，并且该排钢立柱上端没有采用工字钢I36横梁，贝雷片直接座落在柱顶上，其整体稳定性差，是这次产生侧向失稳垮塌的主要原因。

④根据现场所拍相片看，各榀贝雷梁间仅设有水平支撑，而缺少斜向支撑。

⑤支墩中各钢管柱间采用∮20钢筋作为横向支撑构件，其刚度明显不足。

3、对加载过程中引起的支架变形没有跟踪观测，不能适时了解支架加荷过程中的变形情况，以便及时发现险情并采用有效措施确保安全，加载过程带有盲目性，施工中对支架进行加载时现场较乱，未能按一定的顺序加载。

综上所述，施工单位在本项目支架施工过程中违反了《公路施工安全技术规程》(JTJ076-95)中第8.3.2条“地基承载能力应符合标准，否则应采取加固措施，……。

”以及第8.3.4条“支立排架要按设计要求施工，应有足够的承载能力和稳定性。

……。

”的规定。

同时施工中还违反了《公路桥涵施工技术规程》(JTJ041-2000)第9.2.1条中设计应绘制支架总装图，细部构造图，以及9.2.3条中支架的立柱应保持稳定，并用撑拉杆固定的要求。

总而言之，这次事故是不完善的施工设计、不规范的施工作业，导致支架体系的失稳而垮塌。

（提醒：下步温福项目部将大量用到满堂支架或贝雷支架作为桥梁浇注的支撑体系，应引起各方高度重视）
福建省“9.25”事故调查组对事故原因分析、责任分析和处理意见一、事故原因分析
(一) 直接原因
1、施工过程擅自改变施工方案，支架体系存在严重隐患。

2、堆沙不均匀造成支架体系失稳。

(二) 间接原因
1、技术管理混乱，支架设计和预压试验方案未按规定程序审批。

2、施工现场管理混乱，堆沙作业未按程序堆放。

3、未对临时招用的堆沙人员进行必要的安全教育。

4、工程监理不严，对施工设计方案未经审批，支架体系存在明显隐患，未采取有效措施予以制止并及时向上级反映。

5、对监理单位的监理工作监督检查不力。

6、施工安全监督管理不严。

案例二：蓝烟复线孔家河大桥桥墩偏斜中断行车事故
蓝烟复线孔家河大桥由中铁一局二公司施工，该桥于2001年1月30日主体竣工，2001年12月28日交付济南铁路局开通运营。

2002年6月17日凌晨，铁一局接到电话说蓝烟复线孔家河大桥桥墩偏斜中段了行车。

事故的主要原因是施工时地质判断错误，造成桥墩地基承载力不够。

设计图中地基基本承载力为600千帕（σ0=60吨/平米），0号台1号墩基坑开挖以后现场技术人员初步判断地基承载力不够，向设计单位配合施工技术人员作了反映，停工了15天等待设计人员处理，设计人员经现场察看出具了“兰方台开挖至基底设计标高后，经鉴定与设计地质资料一致，为圆砾土局部夹砂粘土，承载力满足400千帕（σ0=40吨/平米）。

1号墩开挖后地下水量较丰富，建议加强排水，超挖部分基础加厚0.5米”的现场鉴定意见。

现场施工人员就认为设计单位配合施工的技术人员有了意见和结论，就组织施工。

未能严格按照铁道部文件“关于发布《铁路基本建设变更设计管理办法》的通知”的规定，向建设单位提出变更理由及必要的资料，也未作进一步的检验试验，也为向上级和建设单位报告，并且也未将此情况记入工程日志，以致最终未能防范事故发生。

在2、3号墩施工中，根据目测情况比0、1号墩要好，认为前面已经有了结论，就擅自比照施工，没有认识到简单处理的严重性。

在这里，要求我们的技术人员要认真核对施工图纸，认真整理内业资料，做到内容真实完整，及时真实记录施工全过程。

特别是工程日志要按照规定的要求填写，真实记载施工过程中发生的重要事项。

如基底持力层描述和承载力是否与设计相符合，地下水位有无明显变化。

有关人员现场处理意见、指示等都要详细记载。

案例三：宁西线路堑挡护工程质量事故
2004年10月5日3时43分左右，25107次货物列车运行到宁西线西安铁路分局管内商南至试马间K237+620处时，线路右侧挡墙突然坍塌，坍塌山体长约29米，厚约0.5米至2米，坍塌量约为600立方米。

造成25107次货物列车本务机车脱轨，中断宁西线行车28小时48分，构成货物列车脱轨行车重大事故。

宁西线西安至合肥段是1999年开工建设的，铁道部工程管理中心为建设单位，2003年12月21日通过初验，分段交付郑州、南昌、上海铁路局临管运营。

由于工程质量存在问题，该段铁路已多次发生护坡挡墙坍塌或路基下沉质量事故。

有关部门经过认真调查，认定这起事故是由于施工质量不良、设计强度不足、监理责任不落实、建设管理不到位所致。

作为施工单位中铁十六局违反《建设工程质量管理条例》《技规》和有关规范的规定，未按设计要求进行K237+625~+655处挡墙及护墙砌体施工。

砌体砂浆松散，砂浆与片石之间粘结不良，局部片石间无砂浆，部分护墙施工偷工减料，设计厚度为0.4米的等截面护墙实际只有0.17米至0.27米。

墙背排水不良，未按规定设置挡墙反滤层及泄水孔。

施工单位在施工过程中，未将设计地质与现场实际地质存在的较大差异通知建设、设计、监理单位。

施工单位施工质量不良是造成挡墙和护墙突然坍塌、构成这起行车事故的主要原因。

去年某公司在浙赣线上饶区段，一大桥桥台是扩大基础，开挖以后发现水量很大，用了6台水泵抽了20天（近十几万立方的水量），周围1公里左右大约200余户民房有出现开裂，有好多户搬出去住，说是危房不能住了，赔偿损失几百万。

（应该是施工方案的问题）
2005年12月14日上午11时45分左右，三明市梅列区徐碧乡列西村五仙姑在建石拱桥突然发生坍塌事故，造成6名施工人员死亡。

据调查，该拱桥为单孔拱桥，为连接村级道路和龙泉寺之间的桥梁（桥长70.68米，桥宽0.75+6+0.75米，净跨径40米），中国航空港建设总公司总承包部直属工程处施工（合同承包单位）。

事故主要原因：一是施工现场安全管理失控，项目经理和监理人员从未到过现场，施工单位未编制模板及脚手架安全专项施工方案，模板及木脚手架支撑体系搭设存在重大隐患，施工过程中未按桥梁规程和设计要求进行施工砌筑，没有及时形成拱，两侧砌筑偏载造成事故。

---（施工方案施工顺序问题）今年4月5、6日中国建筑第四工程局漳州、厦门承建的漳州延安广场和厦门湖里营运中心一期工程连续在施工中发生人工挖孔桩施工安全事故，造成死亡各1人。

4月10日建设厅发出明传电报，责令该公司暂停在福建省承包工程。

从他们的检查来看，中国建筑第四工程局安全生产管理薄弱，制度不落实，管理人员不到位，施工现场安全生产混乱，安全隐患较多，尤其施工现场临时用电隐患特别突出。

施工方案不全面、针对性差，安全技术交底不到位。

人工挖孔桩专项施工方案编制内容不符合规定，施工前未对所有从事人工挖孔桩作业的人员进行安全技术交底。

该工程从事人工挖孔桩作业人员有40多人，但安全技术交底记录中却只有15人签字，且没有“4.6”事故死者的名单。

（泉三等项目部有大量的挖孔桩，应引起大家足够的重视；临时用电方面也是我们公司的一大顽症）
还有铜九铁路某公司施工的软土地基，设计采用搅拌桩加固，路基填筑一半时塌陷了100多米，陷下去3米多深。

软土路基的施工要引起我们大家重视，软土路基出的事故是很多的，施工的时候要特别小心。

（软土路基处理的质量、填筑过程中的观测、填筑速率控制及其它注意事项）
浙赣线12标铁五局施工的一座小桥，在4月底初验时，工务段发现桥高了近0.3米，这个不是纯粹测量测错了，而是由于没有认真核对设计图纸造成的。

原设计是普通梁，后来指挥部发了一个书面通知“要求变更为提速梁（提速梁与普通梁高度不同，支座也有区别），同时要求支撑垫石加高5cm”。

后来设计院按照指挥部的要求出了设计图纸，现场技术人员没认真核对图纸，继续采用了指挥部的通知，造成标高高了近0.3米。

回过头来看看，我们也出现了很多问题，[大的事故就不说了（有通报）]，经常出现一些工程质量技术问题，比如同一段水沟放样，返工了两次直到轨铺上去了发现水沟标高又低了；路堑护墙砌筑了几十米后才发现位置放错侵限了；还有就是桥梁钻孔桩标高差4米没钻到位，监理查资料发现最后4米怎么不到1个小时就钻完了；还有我们施工的盖板涵洞，十座涵洞有一半以上是渗水漏水的，为什么啊，防水层施工工艺不行，再加上产品防护不到位，而且大家也都忽视了。

渗水漏水了才来整治花的代价就大了。

通过这一系列事故案例，我们必须从中吸取教训。

这就要求我们落实公司的有关技术、安全、质量方面的管理规则和制度，建立健全和落实各项技术工作制度，加强技术复核制度。

严格执行国家法律法规和铁道部有关工程建设的规章、技术标准及程序，严格落实责任，加强工程建设过程管理，保证工程质量。

着重落实黄总昨天讲的20项制度：包括技术交底制度、安全质量交底制度、设计图纸审核制度、技术复核制度、施工组织设计评审制度等等，夯实基础，实现技术管理的规范化。