房室折返性心动过速成功消融病例分享

房室折返性心动过速成功消融病例分享
1、病例报告
患者，男，16岁。

因“反复心悸3年，加重1个月”，入院治疗。

心悸时心电图示：心率179次/mim，QRS时限0.14 s，电轴右偏，呈完全性右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞图形，为宽QRS心动过速；易运动诱发，刺激迷走神经方法不易终止，需静脉应用普罗帕酮恢复窦性心律（窦律）。

平时心电图：心率97次/mm，PR 间期0.19 s，QRS时限0.09s，无预激现象，电轴不偏，为正常心电图。

术前心脏彩超示少量二尖瓣关闭不全、少量三尖瓣关闭不全，其余常规检查及血生化正常。

2、电生理检查
常规穿刺左锁骨下静脉及股静脉，放置冠状静脉窦(CS)、右室心尖部(RV)、右侧希氏束(HIS)导管记录心内膜电图并行电生理检查。

窦律时HV(H-QRS)39 ms，经房室结下传，CS1,2导联V 波不提前，局部AV 104 ms，无预激（图1上帧）。

CS1,2行心房SIS1超速及SIS2递减刺激，房室前传文氏240 ms，房室前传有效不应期(ERP)< 450/200ms（心房不应）。

随刺激频率增快，AH间期、AV间期增加，H-QRS间期缩短并消失，出现预激现象，全预激时宽QRS
形态同临床心动过速图形。

心房SIS2( 450/260 ms)刺激，H-QRS(S1)25 ms，H-QRS( S2) -46 ms；CS1,2导联V波提前，并随刺激频率递增
出现前传递减现象，AV( Sl) 125 ms，AV(S2)148 ms，提示存在左侧前传递减的旁路（图1下帧）。

图1 心内膜电图
心室刺激，逆传房室结，房室结逆传文氏300 ms，逆传ERP 500/240 ms。

心室SIS2刺激易诱发临床相同的宽QRS心动过速；心内膜电图显示：CS1,2导联V波最提前，H波晚于体表QRS波起始（或CS1、：导联V波）73 ms，HISd导联HV紧邻，为经左侧Mahaim纤维前传激动心室、经房室结HIS逆传激动心房的逆传型房室折返性心动过速（图2）。

结合电生理检查结果：窦律无预激现象，心房刺激频率增快时出现左侧旁路预激前传并有前传递减现象，心室
刺激逆传房室结，旁路无逆传功能；提示此宽QRS心动过速为经左侧Mahaim纤维前传、经房室结逆传的逆传型房室折返性心动过速。

图2 房室折返性心动过速
3、导管消融术
Cordis小弯消融导管经股动脉途径逆行跨主动脉瓣在心动过速下对左室进行标测消融。

患者宽QRS心动过速呈完全性右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞图形，故心室最早起源可能接近于左前分支区域。

从左前分支区域近心尖部的远端向基底部的近端标测，心室激动逐渐提前，在二尖瓣环前游离壁心室侧（图3）标测到最提前的V波，较体表QRS起始δ波提前32 ms，局部电位呈小A、大V波，AV距离68 ms，不融合（图4）。

设置60℃、30 W，心动过速下放电，5 s心动过速终止，有A、无V，房室折返性心动过速前传通道（Mahaim纤维）阻断并恢复窦律。

局部放电124 s，温度60℃，能量20～25 W。

图3 消融靶点X线影像
图4 消融靶点的心内膜电图
4、消融后电生理检查
心房刺激，房室结前传文氏240 ms，前传ERP 450/190 ms，HV( H-QRS)39 ms，经房室结下传，未见CS1,2导联V波提前，与窦律时相同，未见Mahaim纤维前传的预激现象（图4）。

观察30 min，反复刺激及应用异丙肾上腺素后诱发，均未诱发心动过速。

随访至今1年余，患者未有心动过速发作。

5、讨论
Mahaim纤维是一种特殊的房室旁路，在所有的房室旁路中所占比例<3%。

传统上，Mahaim纤维被认为仅存于心脏右侧，心房起搏波形与前传形成的宽QRS心动过速呈左束支传导阻滞、电轴左偏或不偏。

但近年，有左侧Mahaim纤维的极少报道。

本例特点：(1)窦律下无预激，(2)心房起搏时出现有递减的旁路前传，(3)旁路无逆传功能，(4)旁路可参与逆向性房室折返性心动过速；这些电生理特性符合Mahiam纤维。

但其心房起搏波形与前传形成的宽QRS心动过速呈右束支传导阻滞、电轴右偏，与传统上右侧Mahaim纤维不符。

通过左侧二尖瓣环游离壁成功消融Mahaim纤维前传终止心动过速，消融后Mahaim纤维电生理特性消失，证实该例为少见的左侧Mahaim纤维参与的逆向性房室折返性心动过速。

传统上，Mahaim纤维分为房束纤维、房室纤维、结束或结室纤维、束室纤维。

该例心动过速成功靶点在二尖瓣环游离壁，故排除结一束或结，室纤维；束室纤维位于心动过速折返环的下游部位，不参与心动过速，故也排除。

房束纤维止点位于右束支或左束支（左前分支或左后分支）远端，因此心动过速时心室最早激动点邻近心尖部，并常可在瓣环上标测到特征性的Mahaim电位，并可以此作
为靶点获得成功消融。

本例心动过速胸前导联多为直立R波，左前分支区域基底部激动早于心尖部，二尖瓣环成功消融靶点详细标测未发现Mahaim电位，这些特征均不支持房束纤维。

故本例可能为起自左心房游离壁、止于靠近左前分支起始区域左室基底部的房室纤维。

本例成功消融也提示，在瓣环附近标测最早的心室激动点，对Mahaim 纤维尤其房室纤维进行消融是安全有效的。