心脏外科临床技术操作要求规范

目录
第一章心血管外科手术麻醉操作常规 (1)
一、标准心脏手术室配置 (1)
二、体外循环 (2)
三、抗凝及血制品 (3)
四、术毕往ICU病房的转运 (4)
第二章体外循环操作常规 (5)
一、体外循环操作管理常规（总则） (5)
二、冠心病手术的体外循环管理 (10)
三、瓣膜病手术的体外循环管理 (12)
四、小儿体外循环管理 (13)
五、大血管手术的体外循环管理 (17)
第三章开胸、体外循环的建立、关胸操作常规 (20)
第四章二次开胸操作常规 (22)
第五章冠状动脉旁路移植术操作常规 (23)
一、术前准备 (23)
二、乳内动脉游离 (24)
三、大隐静脉游离 (24)
四、非体外循环冠脉搭桥手术 (26)
五、常规体外循环冠脉搭桥手术 (27)
六、室壁瘤切除手术 (28)
七、自手术室转运至ICU途中处理 (29)
八、ICU中处理 (29)
九、ICU转运至普通病房的处理 (32)
十、出院计划 (32)
第六章瓣膜手术操作常规 (34)
一、二尖瓣替换手术 (34)
二、主动脉瓣替换手术 (35)
三、联合瓣膜替换手术 (35)
四、二尖瓣直视成形手术 (36)
五、三尖瓣直视成形手术 (37)
六、三尖瓣替换手术 (38)
七、瓣膜替换联合冠脉搭桥手术 (38)
第七章先天性心脏病手术操作常规 (40)
一、室间隔缺损修补手术 (40)
二、房间隔缺损修补手术 (41)
三、动脉导管结扎手术 (41)
四、法洛氏四联症根治手术 (42)
五、右室流出道疏通手术 (44)
六、主动脉缩窄成形手术 (44)
八、三尖瓣下移畸形矫治手术 (45)
九、部分型房室隔缺损修补手术 (46)
十、完全型房室隔缺损修补手术 (46)
第八章大血管疾病手术操作常规 (47)
一、腋动脉插管 (47)
二、升主动脉替换手术 (48)
三、Bentall手术 (49)
四、Betall+半弓替换手术 (50)
五、改良全主动脉弓置换＋Bentall＋象鼻手术 (51)
六、保留主动脉瓣的根部替换（David I型）手术 (52)
第九章全机器人及机器人辅助心脏手术操作常规 (54)
一、全机器人房间隔缺损修补手术 (54)
二、全机器人乳内动脉游离 (55)
三、全机器人冠脉搭桥手术 (56)
四、全机器人内乳动脉游离＋MIDCAB (56)
五、全机器人二尖瓣成形手术 (57)
第十章心脏移植手术操作常规 (59)
一、心脏移植围术期处理 (59)
二、心脏移植手术操作 (66)
三、心脏移植术后抗排斥反应方案 (66)
第十一章其他心血管外科常见手术操作常规 (68)
一、心包剥脱手术操作常规 (68)
二、心房粘液瘤切除手术 (68)
三、慢性肺动脉血栓内膜剥脱手术 (69)
四、左室流出道疏通术（肥厚室间隔肌肉切除） (70)
第十二章常见先天性心脏病介入手术操作常规 (71)
一、动脉导管未闭封堵术操作常规 (71)
二、继发孔型房间隔缺损封堵术操作常规 (74)
三、室间隔缺损封堵术操作常规 (77)
四、肺动脉瓣球囊成形术操作常规 (80)
第一章心血管外科手术麻醉操作常规
一、标准心脏手术室配置
成人患者
药品
1．芬太尼50ug/ml在10 ml注射器中
2．咪达唑仑1mg/ml在10 ml注射器中
3．维库溴铵2mg/ml在10 ml注射器中
4．10%异丙酚在50 ml注射器中
5．利多卡因20mg/ml在10 ml注射器中
6．苯肾上腺素50 ug /ml在10 ml注射器中
7．硝酸甘油体重×0.3在50 ml注射器中
8．多巴胺体重×3在50 ml注射器中
9．阿托品0.1mg /ml在5 ml注射器中
10．在室内可取到琥珀胆碱，肝素，鱼精蛋白，肾上腺素，地塞米松
11．适当的抗生素
外部设备
1．微量输液泵
2．500毫升生理盐水连着三通及延长管（静脉输液用）
3．气道管理设备（喉镜、口腔通气道，气管内插管导管，管芯，吸痰管）4．两套传感器用于动脉、肺动脉或中心静脉压力测定
5. 双腔中心静脉导管和漂浮导管
6．动脉穿刺针
婴儿患者（体重小于10公斤）
药品
1．芬太尼10ug/ml在10 ml注射器中
2．芬太尼50ug/ml在5 ml注射器中(未稀释的)
3．咪达唑仑1mg/ml在5 ml注射器中(未稀释的)
4．维库溴铵1mg/ml在5 ml注射器中
5．苯肾上腺素10 ug /ml在10 ml注射器中
6．多巴胺体重×6在50 ml注射器中
7．阿托品0.1mg /ml在5 ml注射器中
8．在室内可取到肝素，鱼精蛋白，地塞米松
外部设备
1．袋装生理盐水连着三通和延长管，或使用可调输液器（静脉输液用）。

2．一些注射器、输液泵和可调输液器在房间内可用。

3．5％葡萄糖水溶液（10％葡萄糖水溶液用于小于6个月的婴儿、新生儿）。

4．气道管理设备（婴儿喉镜，口腔通气道，气管导管3.0-4.5#，管芯，带吸引头的吸引管）。

5．4F和5F的双腔中心静脉导管，20－24G的动脉穿刺针用于桡动脉或股动脉穿刺测压。

6．两套传感器用于动脉，肺动脉或中心静脉压力监测。

二、体外循环
体外循环的准备
·抗凝：肝素由外科医生经右心给予；给肝素3分钟后查ACT，OPCAB手术ACT必须大于300秒，体外循环手术ACT必须大于480秒。

·动脉置管：为了检查动脉供血搏动的消失，解剖或错位的证据（即高血管压力处）。

·静脉置管：可能是单右房的，上下腔静脉双重的，或多重的（天生左上腔静脉）。

·肌松，遗忘，镇痛必须剂量适当。

体外循环的开始
·通过比较和估计动脉压力和动脉流量。

·动脉血必须很好地氧合。

·估计因静脉管道气塞的静脉流出量，低贮器容量，上腔静脉阻塞的证据（高中心静脉压，颜面部充血）。

·中止补液；中止滴注（肾剂量多巴胺，间或的胰岛素滴注可通过体外循环通路继续）。

体外循环中的紧急情况
·主动脉夹层：在新的位置再置入导管（可经食道超声心动图确认）。

·大量的动脉气栓：停止经由大动脉的流入，头低仰卧位，从输注管道清除气体，使用降低脑灌注的设备，降温，加减硫喷妥钠的用量，使用类固醇激素。

体外循环的维持
·监测动脉血压，血气，红细胞压积，血糖，血钾（从体外循环医师处观察变动），温度，灌注模式及尿排出量。

·与参与者查对关于实现体外循环的适当的红细胞压积。

脱离体外循环的准备
·复温：术中知晓可能发生于体温>33℃；在此温度时追加镇静药。

·在腔静脉开发后恢复通气；重复正压20-40 cm H2O直至萎陷肺膨胀正性肌力药，血管扩张剂开始通过输注器输注。

体外循环的中止
1、中止前的清单
2、气体清除操作完成。

3、复温至鼻咽温度36.5℃或直肠/膀胱温度>35℃。

4、估计适当的麻醉深度。

5、达到稳定的心率和心脏搏动或收缩力。

6、可接受的代谢参数（红细胞压积，钾，钙）。

7、监测线路正常工作中。

8、正性肌力药，血管扩张剂开始通过输注器输注。

9、充分换气。

三、抗凝及血制品
肝素
OPCAB手术1 mg/kg，体外循环手术3 mg/kg；浓度=10 mg/ml，经麻醉医生或外科医师经右心给予。

ACT检查应在全身肝素化后3-5分钟。

ACT> 480秒对于体外循环是足够的。

鱼精蛋白
中和肝素作用=3mg/kg，在停止体外循环后给予鱼精蛋白经中心或外周静脉3-5分钟给予；观察鱼精蛋白的反应。

在鱼精蛋白开始给予、中途及结束时应告知体外循环医师—泵吸入器必须关闭。

给予3-5分钟后必须查ACT，维持ACT<150，最好接近基础值，在鱼精蛋白中和后泵内血输注需要给予额外的鱼精蛋白。

输血输液的实行
红细胞容积必须在室内可查
“最佳”红细胞容积在体外循环中止前是可变的，以下是指导方针：
新生儿和残留发绀的情况25-40％
不发绀的儿童和健康的成人> 22％
严重缺血性疾病的成人25-30％
输血输液的目标由麻醉医师和外科医师及体外循环医师共同讨论而定。

例如，在单纯房间隔缺损的儿童，血制品不一定需要。

在给予血及血制品前与参与者查对。

新鲜冰冻血浆和血小板，通常在体外循环停机后需要时使用。

再手术者，延长体外循环运行者（>2-3小时），循环骤停者，ASA（全身过敏反应）患者，肝功能异常者可能需要新鲜冰冻血浆和血小板。

在上述情况中冷沉淀可能需要给予。

通常在大面积假体材料或弥漫性出血重做时需要冷沉淀。

当对于是否使用促凝因子或血小板有疑问时，查PT，PTT，纤维蛋白原或血小板计数。

四、术毕往ICU病房的转运
所有全麻手术病人术后均应进入ICU。

在离开手术室前下列工作必须完成：
1、巡回护士必须通知ICU并告知到达的时间及需准备的特殊监护仪或设备（特别的换能器，测血氧的肺动脉导管，持续心输出量监测）
2、所有血制品文书必须完成并交给护士（除外仍悬挂着的或部分使用的单位—那些单据必须带往ICU）
3、监护及转运设备：
·转运途中的监护仪应可监测心电图，动脉血压，和动脉血氧饱和度
·便携式呼吸机：确定其氧气压力，并检查它是开着而且连着呼吸机
·起搏器（单或双房室的）
·转运途中的药物：多巴胺，麻醉药，正性肌力药（推泵）--确定注射器是满的，在转运途中不会用光。

到达ICU前，关注通气和血流动力学。

离开ICU前检查病人以确定血流动力学，呼吸，镇静，病人是平稳的。

最后，确定麻醉者已填写麻醉表格的必要部分。

留下麻醉记录表格在ICU 病例中。

第二章体外循环操作常规
一、体外循环操作管理常规（总则）
1. 术前准备
1.1术前了解病情：
一般状况：性别、年龄、身高、体重及发育营养状况。

病史及合并症：有无高血压、高血脂、高血糖、肺动脉高压、脑血管疾病、出血性疾病、肾病、传染性疾病及过敏性疾病等。

专科情况：病种、病情及拟采用的术式。

器官功能：心、肺、肝、脑、肾重要器官机能状态。

化验检查：血常规、血生化、出凝血、血气、电解质及血浆蛋白等各项参数。

1.2确定体外循环方式：
根据术式等确定拟采用的体外循环方式，如全身体外循环、半身体外循环、左心体外循环、上下半身分别灌注、低温低流量、深低温停循环等。

1.3物品准备：
1.3.1仪器设备：
检查各项仪器设备处于良好的工作状态。

如：人工心肺机及其附属设备、应急电源和血泵的手控装置齐备、激活全血凝固时间（ACT）检测仪+试片若干、血气及电解质检测仪及相关耗材、混合静脉血氧饱和度检测仪及相关耗材（根据术式和体外循环方式的需要）、真空辅助静脉引流装置+管道（根据术式和体外循环方式的需要）、血糖检测仪+耗材（婴幼儿、应用平衡超滤及特殊病例准备）、CO
2装置+管道+流量表、管道钳6～10把、管道锁紧器+扎带（若干）、体外循环（ECC）记录用品（表格、笔、计算器）、氧合器+支架、血液回收器+支架、动脉微栓过滤器+支架、心肌保护灌注装置+支架、超滤器+支架等。

1.3.2耗材：
选择高质量的耗材，所用的耗材必须有相同的备份。

如：ECC全套配套管道、动脉插管+接头、静脉插管+接头、软、硬心内外吸引头各1、一次性吸引器头1个、停搏液灌注用品：停搏液灌注针/冠状动脉灌注管（头）/静脉桥灌注头/冠状静脉窦逆行灌注管/冠状动脉灌注转换器（“Y”型或多头）、左心引流管、各种型号的无菌备用接头、特殊手术的特殊用品和插管、各种型号的注射器、消毒用品及胶布、输液器及输血器等。

1.3常用药品及液体：
各种药品严格查对，待用药品需有明确的标示或标签。

如：乳酸钠林格液、代血浆类或明胶类胶体液、生理盐水、碳酸氢钠溶液、甘露醇溶液、晶体停搏液、
人血白蛋白注射液、肝素、鱼精蛋白、呋塞咪、氯化钾、氯化钙或葡萄糖酸钙、硫酸镁、利多卡因、地塞米松或甲泼尼龙、维生素C、盐酸去氧肾上腺素、硝酸甘油、硝普钠、肾上腺素等。

1.4制定预充方案
根据手术的难易程度、体外循环时间的长短、术中温度的控制范围、病人年龄及基础代谢等综合因素来制定ECC预充和血液稀释方案。

1.4.1体内血容量计算：
公式：总血容量＝体重（㎏）×血容量（ml/kg）；参考计算标准见表1。

表1 血容量计算参考标准
体重（㎏）血容量（ml/kg）
≦10 85
～20㎏80
～30㎏75
～40㎏70
～50㎏65
＞50㎏60
1.4.2血液稀释标准：
常温ECC中Hct不低于0.25；低温ECC中Hct不低于0.20。

1.4.3预充RBC：
对于体重小或术前贫血（Hct≤0.30）的患者需要预充红细胞。

1.4.4放血：
对于高血红蛋白或超大体重者应在转机前放血，以减少ECC对血液成分的机械性损伤。

放血量＜体内血容量的20%，同时要根据血压补充适量的液体。

2. 体外循环前的准备
2.1 体外循环中用药：
稀释、抽取体外循环中用药并核对标签。

2.2心肌保护液的配制：
托马氏心肌保护液490 ml +5%NaHCO
3 8-10ml
2.3人工心肺系统安装及排气：
2.3.1正确连接氧合器、管道、改良超滤管道及心肌保护灌注装置。

2.3.2调节吸引泵的压紧度。

2.3.3预充CO
2。

2.3.4预充排气。

2.3.5调节主泵压紧度。

2.3.6加入预充液/药。

2.3.7氧合器自身循环。

2.3.8连接安全监测装置。

2.3.9温度监测连接。

2.3.10插管的准备。

2.3.11术野血液吸引：体内肝素化3min后（ACT＞300s）启动吸引泵。

2.3.12与动、静脉插管对接并核对。

2.3.13ECC前的检查：
ACT值＞480s、动脉和静脉管路连接正确，牢靠，顺畅、水箱内水温和水位合适、自身循环或其它侧路循环管道钳闭、动脉供血管路钳开放、气体流量及浓度适当、氧合器贮血室各排气孔无阻塞（用负压除外）、灌注中所用药物稀释并已抽好备用、记录用品齐全并详细记录灌注前的动脉压，静脉压，温度等基础值。

3. 体外循环管理
3.1ECC开始（前并行期）：
缓慢启动ECC机主泵，给予合适的气体流量，严密观察动脉压、静脉压和泵压的变化，通过血液颜色和血氧饱和度监测装置严密观察氧合器氧合情况，严密观察静脉引流情况，精确掌握出入平衡，待动脉血流量达到50ml/（kg·min）以上且无异常情况，同时行血流降温。

开始降温时降温水的温度通常调至25℃～30℃，过低的水温会造成心搏骤停和降温不均匀。

3.2ECC灌注中的管理：
3.2.1灌注流量：
常温下成人灌注流量2.1～2.8L/（m2·min）或50～80ml/(kg·min)，小儿2.6～3.2L/（m2·min）或100～150ml/(kg·min)。

低温下根据不同温度下的机体耗氧量（视混合静脉血氧饱和度和血气指标）可相应地降低灌注流量。

深低温时可采用低流量或停循环。

停循环时限见表2。

表2 停循环的安全时限
咽温（℃）氧耗（%）安全停循环时间（min）
37 100 5
28 50 10
25 33 15
22 25 20
15 20 40
3.2.2灌注压（MAP）：
除深低温低流量外ECC中MAP成人应维持在60～90mmHg；婴幼儿MAP应维持在30～70mmHg。

偏离以上范围应及时使用血管活性药物调控。

3.2.3中心静脉压（CVP）：
静脉引流量常常制约动脉灌注量，静脉引流不畅会造成脑淤血、肝淤血等不良后果，灌注中的CVP0～5mmHg为适宜（因插管位置亦可为负压）。

3.2.4温度控制：
婴幼儿预充液要用32℃～35℃水温加热。

开始降温时水温设置在30℃，根据手术要求逐渐降低，复温时水温不高于39℃，鼻咽温和水温的温差控制在10℃以内。

降温幅度和复温时机应根据手术步骤确定，在升主动脉开放时鼻咽温在34℃～35℃为宜。

3.2.5抗凝监测：
常温体外循环应30 min测1次；低温体外循环可适当延长间隔时间。

3.2.6含血停搏液灌注：
首次灌注量10～20 ml/kg；再次灌注量为首次灌注量的1/3～1/2；间隔时间为20～30 min。

停搏液灌注压（经BCD测压）：升主动脉根部顺行灌注成人120～180mmHg；冠状动脉开口直接灌注成人≤病人舒张压；冠状静脉窦逆行灌注压成人40～60 mmHg；经血管桥灌注80～100 mmHg。

再灌注时与台上联系。

3.2.7血气及电解质的管理：
常规每隔20～30min测动脉血气1次，危重病人可采用CDI连续监测。

及时纠正和调节血气和血钾浓度，将各项指标控制在正常范围。

3.2.8血液稀释度的控制：
低温ECC中Hct维持在0.20～0.25之间，婴幼儿、老年人维持在0.25～0.28之间。

复温后和停机前可通过超滤、利尿、输入RBC液提高Hct≥0.28。

3.2.9吸引泵的管理：
及时吸引术野血液，避免负压过大。

3.2.10尿量监测：
ECC中尿量应大于2ml/(kg·h)，婴幼儿除外。

尿少应督促检查原因并及时处理。

3.2.11安全监测：
需行气泡、主泵压、静脉引流负压等安全监测。

主泵压控制在300 mmHg以下，泵压高应及时查找原因并对症处理。

3.2.12真空辅助静脉引流（VAVD）的管理：
一般成人负压控制在－20～－55mmHg，儿童－10～－30mmHg，最大不超过－60mmHg，以静脉引流管道不发生抖动和充足的引流量为佳。

3.3停机前指标：
3.3.1心率、心律和心力：
成人心率70～100/min，儿童90～130/min，婴幼儿120～160/min；无顽固性室性心律失常；心肌收缩有力。

3.3.2温度：
鼻咽温36～37℃、直肠温35.5～36℃，额头及四肢末梢皮肤温暖。

3.3.3血气、电解质等：
血气及电解质各项指标正常。

经皮血氧饱和度≥95%。

Hct≥0.28。

3.3.4平均动脉压和静脉压：
平均动脉压：儿童＞60mmHg，成人＞70mmHg。

CVP：＜10 mmHg（特殊病种除外）。

具备上述指标后，逐渐减少静脉引流的同时降低动脉流量，术前心功能差者流量降至20ml/(kg·min)并维持3～5 min，无异常变化方可停机。

4. 体外循环停止后的管理
4.1氧合器自身循环：
根据需要可行氧合器自身循环，或应用超滤器进行浓缩机血。

4.2动脉输血：
停止ECC后早期应根据病情行动脉输血。

必要时行改良超滤。

4.3肝素中和：
鱼精蛋白给予半量后应停止吸引泵的使用，全量给完后应提示台上尽早拔除动脉插管。

鱼精蛋白完全输入后5～10min复查ACT，长于基础值20s以上时应酌情追加。

4.4机器内余血回收：
将机内余血注入无菌容器内。

剩余机血内肝素中和可参考：鱼精蛋白3～5mg/100ml机血。

4.5ECC机的撤除：
待患者一切稳定方可撤除ECC机。

清洁仪器表面污渍。

遇有传染病患者整个系统在撤除ECC管道前用高浓度消毒剂循环，确保每一个部位都能与消毒剂充分接触。

清点物品。

关掉全部设备电源。

将设备置放于安全处。

4.6整理记录：
检查并填写完整记录单上各项目，将体外循环记录归入病历。

4.7登记：
作好计价录入、填写手术登记、数据库录入、开处方、领药。

4.8随诊：
术后应注意观察患者是否存在与ECC相关的并发症。

二、冠心病手术的体外循环管理
冠心病患者年龄大、合并症多。

多数患者合并高血压、糖尿病、脑梗和/或全身多处的血管病变，故ECC应有相应的准备及对策。

1.ECC物品的准备
1.1耗材：
根据患者的体重选择合适的人工肺和ECC配套管道（冠脉管道），腔房二级静脉插管，Y型停跳液灌注针，Y型转换接头，成人超滤器等。

备好多头灌注管、冠状静脉逆灌管、左心引流管等。

如同期行二尖瓣置换或双瓣置换时，应选择上、下腔插管的成人配套管道。

体重〉90kg可考虑更换粗泵管。

1.2预充：
常规采用晶体液（乳酸林格液）预充排气，加入胶体成分（人血白蛋白20～25g、代血浆羟乙基淀粉类或明胶类300～500ml），胶晶比保持在0.6左右。

血液稀释度以血球压积（Hct）0.25左右为宜，预充液中加入肝素30～50mg。

1.3心肌保护：
采用4:1含血停搏液灌注方法，术前按总则常规配置停搏液放入冰箱备用。

1.4特殊设备：
术中常规使用吹雾装置，气体采用CO
2（0.2～0.3 kPa）,袋装盐水置入加压袋加压（250～300mmHg）。

2. ECC的管理
2.1前并行：
前并行是患者自身循环向ECC过渡的开始，如何达到平稳过渡是体外循环的关键。

先小流量开启动脉泵，逐渐开放静脉引流，随后加大灌注流量，逐渐调整出入平衡，使之平稳的进入全流量ECC，应避免血压明显波动和液体的大出大入。

灌注流量一般维持在50～70ml/（kg·min）。

2.2灌注中：
2.2.1血压控制（MAP）：
根据术前患者血压情况，维持合适的灌注压至关重要。

体外循环中灌注压应维持在60～90mmHg。

有长期高血压病史者应保持较高的灌注压。

灌注压低50 mmHg 应积极采取措施（在灌注流量充足的前提下可以滴入稀释的去氧肾上腺素），灌注压高于90mmHg，可以经氧合器吸入异氟醚或经静脉加入降压药。

2.2.2中心静脉压（CVP）：
CVP是机体容量指标的体现，ECC期间CVP应为零或负值，CVP过高或引流不畅往往是搬动牵拉心脏引起的，应及时通知术者调整，以防止造成不良后果。

2.2.3温度控制：
单纯的搭桥手术ECC无需血流降温，一般采用自然降温至浅低温（鼻咽温32～34℃，肛温33～35℃）。

2.2.4血气、电解质管理：
采用 稳态管理血气，维持pH 7.35～7.45 ,PaO
2 200mmHg左右，PaCO230～40mmHg 注意调整灌注流量和氧浓度，使混合静脉血氧饱和度维持在65%以上。

如果血红蛋白水平偏低，应积极使用超滤排出体内多余的水分，停机时Hct达到0.26～0.28以上，老年患者应更高。

灌中血钾过高时应加强利尿、可调节含血停搏液浓度、进行平衡超滤，必要时考虑给予胰岛素4～6单位。

2.2.5激活全血凝固时间（ACT）：
ACT作为术中抗凝监测的重要指标，ECC期间必须严格监测。

大于480秒才能开始ECC，由于冠脉搭桥手术温度相对较高，应每20～30min监测ACT值一次并及时补充肝素。

2.2.6在升主动脉开放及钳夹侧壁前：
应适当降低灌注流量，控制灌注压在50～60mmHg为宜。

升主动脉阻断钳开放前，常规给予利多卡因100～200mg并经停跳液针“Y”型管缓慢吸引以利于排气（近端在一次性阻断下吻合则无须）。

2.3后并行及停止体外循环标准：
在升主动脉侧壁钳夹吻合近端期间，灌注压不宜太高60～70mmHg即可。

当鼻咽温达37℃，肛温达到35.5～36℃，血气、电解质、酸碱值均在正常范围内，心脏跳动有力、血压平稳时逐步减低灌注流量，直至停止ECC。

3. 心肌保护
3.1升主动脉根部顺行灌注：
常规采用4:1含血停搏液灌注，灌注首剂量为15～20ml/kg 。

由于冠心病患者冠状动脉存在严重狭窄，因此灌注压力应维持在较高水平（BCD处压力维持在150～190mmHg），每20～30min复灌一次。

3.2冠状静脉窦逆行灌注：
对于冠状动脉严重狭窄的患者，升主动脉根部顺行灌注效果不佳，可采用冠状静脉窦逆行灌注。

逆灌时控制灌注压力在50mmHg以下，以防压力过高将冠状静脉窦损伤。

3.3经移植血管桥灌注：
在血管桥与狭窄远端吻合后，可经移植血管桥灌注远端心肌，注意控制灌注时压力在80mmHg以下，防止吻合口撕裂。

3.4多种方法联合使用：
为了达到有效的心肌保护，上述方法可联合应用。

目前常用的是根部灌注＋桥灌注。

需多次或大量灌注心脏停搏液时，若血钾较高可调节灌注的钾浓度。

4. 微创冠状动脉旁路移植术中的ECC准备
微创不停跳的冠状动脉旁路移植术在备ECC下开展，要求体外循环医师的技术过硬，经验丰富、才能确保需要术式转换时的安全性。

4.1思想重视，将微创与常规ECC一样对待，安装全套的管道、微栓过滤器、回收室加入预充液备用，必要时安装氧合器或进行预充。

4.2持续水毯保温，防止因体温下降引起室颤。

4.3用于吹雾装置的盐水一定要加热（40℃左右）。

4.4常规开启并检查ECC机，确保各个泵运转良好。

4.5手术期间，人员在手术室不能离岗。

4.6无菌安装的氧合器及管道（未预充）待机时间不应超过48小时。

三、瓣膜病手术的体外循环管理
瓣膜病患者多数病情长，心功能差，体内含水多，重症患者可有胸水、腹水及水肿。

故术前应详细了解病情查阅病历资料，除按常规做好准备外，尚应根据病情做好相应的特殊准备。

1. ECC物品准备
1.1耗材：
除常规用品外，单纯主动脉瓣置换应选择冠脉管道、腔房管。

涉及主动脉换瓣者选用冠状动脉口灌注头（软头：3mm、3.5mm、4mm；执笔硬头：45°、90°）。

备左心引流管。

超滤器。

插管及口径选择参考见表3。

表3. 体重与主动脉、上、下腔静脉插管的选择
体重（kg）主动脉插管口径（Fr）上、下腔静脉插管口径（Fr）
29～38 16～18 26～32
39～48 18～20 32～34
﹥49 ≥20 32～36
注：下腔静脉插管口径可与上腔静脉相同或粗2Fr。

1.2预充及用药
按常规预充排气。

对重症低蛋白血症患者预充的胶体液比例应大于0.6，必要时提前取血预充。

凝血功能差者可考虑适当减少肝素化初量（2.5mg/kg）。

1.3心肌保护：
按常规的含血停搏液灌注准备。

1.4特殊准备：
对Hb大于150g/L者可考虑放血10～15ml/kg。

放血需在静脉引流管近氧合
器端循环管道上安装放血用三通接头，在接好动、静脉管并核对后，根据血压情况缓慢放血，同时补充容量维持血压。

2.ECC灌注管理
2.1ECC按常规管理。

2.2体外循环后向氧合器内缓慢滴入碳酸氢钠。

2.3温度控制一般鼻咽温度在：单瓣置换在31～33℃、双瓣置换27～29℃；术中根据手术情况或术者要求及时调控温度。

2.4主动脉阻断期间平均动脉压应不低于45mmHg为宜。

2.5并行开始后每30分钟查血气电解质和ACT一次，及时调整酸碱及电解质平衡；温度低于26℃时，可适当延长ACT监测间隔时间，术中ACT值应维持在480秒以上，应用超滤时注意ACT监测和补充肝素。

2.6并行时间一般为阻断时间的三分之一或根据病情，停机时肛温应≥35.5℃；逐步调整流量，满足停机指标并和台上沟通后即可停机。

2.7停机后按肝素化初量的1：1给予鱼精蛋白中和体内肝素。

剩余机血打入血袋交给输液医生并告知按3～5mg鱼精/100 ml机血另一通道同时输入机体，根据中和后ACT情况可考虑追加鱼精蛋白。

3. 心肌保护
3.1按常规含血停搏液经主动脉根部顺行灌注。

3.2对于主动脉瓣置换手术，停跳液可通过软或硬的心肌保护灌注头直接由
左冠状动脉口灌入；个别患者右冠也需灌注，其灌注量约达左冠灌注量
的三分之一即可。

四、小儿体外循环管理
小儿，尤其是婴幼儿的心、脑、肺、肾、神经、内分泌等组织器官尚未发育成熟，对ECC灌注设备、灌注管理有着更高的要求。

1. 术前准备
1.1术前访视：
详阅病历，重点了解畸形复杂程度、手术方案、发育营养状况、净体重、净身高、有无药物过敏史；心、脑、肺、肝、肾等脏器功能状况；凝血功能及血气、电解质等生化指标。

根据体重或体表面积，制定预充、体外循环方案。

小儿体表面积(BSI)的计算公式：BSI(m2)=0.035×体重(kg)+0.1。

1.2物品准备的特殊要求：
1.2.1氧合器：婴幼儿要选用优质膜肺，要求预充量少，气体、热交换性能。