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提高应急指挥能力；接到事故报告后，基层领导干部必须第 一时间赶到事故现场，维持秩序并汇报情况。在事故处置中 要对现场油气浓度进行检测，对危害和风险进行辨识和评估 ，做到准确研判，杜绝盲目处置，防止油气爆炸。根据事故 现场情况及救援需要及时划定警戒区域，疏散周边人员，维 持现场秩序，确保救援工作安全有序。
3，科学规划合理调整城市布局 各级人民政府要加强本行政区域油气管道规划
建设工作的领导，油气管道规划建设必须符合油气 管道保护要求，并与土地利用整体规划、城乡规划 相协调，与城市地下管网、地下轨道交通等各类地 下空间和设施相衔接，不符合相关要求的不得开工 建设。
4，提高应急处置能力 领导干部要带头熟悉、掌握现场救援指挥的必备知识，
②青岛市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安 全生产法律法规不力。管道保护职责和安全生产监 管职责不到位，对长期存在的重大安全隐患排查整 改不力。
↓
M 人体本身
↓
③管道保护工作主管部门履行职责不力， 安全隐患排查治理不深入。
④开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故 发生地段规划建设混乱。
⑤青岛市及开发区管委会相关部门对事故风险研 判失误，导致应急响应不力。
11
简评与展望
很显然，这一理论存在不足之处：它把事故致因的事件链过于绝对化了。事实上 ，各块骨牌之间的连锁不是绝对的，而是随机的。前面的牌倒下，后面的牌可能 倒下，也可能不倒下。仅有某些事故引起伤害，且仅有某些不安全行为、不安全 状态会引起事故等等。可见，这一理论对于全面地解释事故致因是过于简单化了 。
P 人为过失
原油泄漏后，现场处置人员采用液压 破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎
↓
6
①物的不安全状态分析
输油管道与城市排水管网规划布置不合理 、保护措施不到位且交汇处管道腐蚀减薄 、破裂损坏。本案例从物的方面本身存在 着危险，也就是物的不安全状态，即事故 的直接原因。
↓
H 人的不安全行 为和物的不安 全状态引起的
12
感谢聆听 批评指导
PPT制作 施宇 孔旭辉 花春雨 唐梧桐
PPT展示 1花3 春雨
处置过程中，当日上午10点30分许，黄岛区沿 海河路和斋堂岛路交汇处发生爆燃，同时在入海口 被油污染海面上发生爆燃。
山东省青岛市“11·22”中石化东黄输油管道泄 漏爆炸特别重大事故认定为责任事故，事故共造成 62人死亡、136人受伤，直接经济损失7.5亿元。
4
02
原因分析
5
原因分析
①中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任 不落实，隐患排查治理不彻底，现场应急处置措 施不当。
9
04
简评与展望
10
简评与展望
本案例运用了多米诺骨牌理论（海因西里法则）进行了简单的系统分析。简单的 来说它认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。 海因西里把工业事故的责任归因于工人，他认为工业伤害事故都是由于工人的不 安全行为引起的。所以控制好人就能有效的控制事故的发生。企业在安全管理执 行中，要做到： （1）制度从严 （2）管理从严 （3）分析管控从严 （4）处罚从严。
检测检验与隐患治理，对与居民区、工厂、学校等 人员密集区和铁路、公路、隧道、市政地下管网及 设施安全距离不足，或穿（跨）越安全防护措施不 符合国家法律法规、标准规范要求的，要落实整改 措施、责任、资金、时限和预案，限期更新、改造 或者停止使用。
2，加强职工安全生产工作意识 组织干部职工开展爆炸物品
管理专项培训和事故案例剖析警 示教育，提高职工的安全责任意 识。加强职工的技术培训和安全 知识培训，提高职工业务素质和 安全意识，让职工从思想上认识 作业违章的危害性。
comzithh人的不安全行人的不安全行为和物的不安为和物的不安全状态引起的全状态引起的危险性危险性物的不安全状态分析物的不安全状态分析输油管道与城市排水管网规划布置不合理输油管道与城市排水管网规划布置不合理保护措施不到位且交汇处管道腐蚀减薄保护措施不到位且交汇处管道腐蚀减薄破裂损坏
黄岛11.22东黄输油管道 特别重大爆炸事故
多米诺骨牌理论法分析
PPT制作 施宇 孔旭辉 花春雨 唐梧桐 PPT展示 花春雨
1
目录 CONTENTS
事故原因分析 简评与展望
案件简述 事故预防对策
2
01
案件简述
3
案件简述
2013年11月22日凌晨3点，位于青岛市黄岛区 秦皇岛路与斋堂岛路交汇处，中石化输油储运公司 潍坊分公司输油管线破裂，事故发现后，约3点15分 关闭输油，斋堂岛街约1000平方米路面被原油污染， 部分原油沿着雨水管线进入胶州湾，海面过油面积 约3000平方米。黄岛区立即组织在海面布设两道围 油栏。
危险性
②人的不安全行为分析 原油泄漏后，现场处置人员采用液压
破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞 击火花，引发暗渠内油气爆炸。这主要 由于操作人员安全意识低、安全知识缺 乏，这种危险表面上“看不到、摸不着 ”，与可见的危险有所不同。
D 发生事故
A 受到伤害
7
03
预防对策
8
预防措施
1，深入开展隐患排查治理 认真开展在役油气管道，特别是老旧油气管道
3，科学规划合理调整城市布局 各级人民政府要加强本行政区域油气管道规划
建设工作的领导，油气管道规划建设必须符合油气 管道保护要求，并与土地利用整体规划、城乡规划 相协调，与城市地下管网、地下轨道交通等各类地 下空间和设施相衔接，不符合相关要求的不得开工 建设。
4，提高应急处置能力 领导干部要带头熟悉、掌握现场救援指挥的必备知识，
②青岛市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安 全生产法律法规不力。管道保护职责和安全生产监 管职责不到位，对长期存在的重大安全隐患排查整 改不力。
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M 人体本身
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③管道保护工作主管部门履行职责不力， 安全隐患排查治理不深入。
④开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故 发生地段规划建设混乱。
⑤青岛市及开发区管委会相关部门对事故风险研 判失误，导致应急响应不力。
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简评与展望
很显然，这一理论存在不足之处：它把事故致因的事件链过于绝对化了。事实上 ，各块骨牌之间的连锁不是绝对的，而是随机的。前面的牌倒下，后面的牌可能 倒下，也可能不倒下。仅有某些事故引起伤害，且仅有某些不安全行为、不安全 状态会引起事故等等。可见，这一理论对于全面地解释事故致因是过于简单化了 。
P 人为过失
原油泄漏后，现场处置人员采用液压 破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎
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①物的不安全状态分析
输油管道与城市排水管网规划布置不合理 、保护措施不到位且交汇处管道腐蚀减薄 、破裂损坏。本案例从物的方面本身存在 着危险，也就是物的不安全状态，即事故 的直接原因。
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H 人的不安全行 为和物的不安 全状态引起的
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感谢聆听 批评指导
PPT制作 施宇 孔旭辉 花春雨 唐梧桐
PPT展示 1花3 春雨
处置过程中，当日上午10点30分许，黄岛区沿 海河路和斋堂岛路交汇处发生爆燃，同时在入海口 被油污染海面上发生爆燃。
山东省青岛市“11·22”中石化东黄输油管道泄 漏爆炸特别重大事故认定为责任事故，事故共造成 62人死亡、136人受伤，直接经济损失7.5亿元。
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原因分析
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原因分析
①中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任 不落实，隐患排查治理不彻底，现场应急处置措 施不当。
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简评与展望
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简评与展望
本案例运用了多米诺骨牌理论（海因西里法则）进行了简单的系统分析。简单的 来说它认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。 海因西里把工业事故的责任归因于工人，他认为工业伤害事故都是由于工人的不 安全行为引起的。所以控制好人就能有效的控制事故的发生。企业在安全管理执 行中，要做到： （1）制度从严 （2）管理从严 （3）分析管控从严 （4）处罚从严。
检测检验与隐患治理，对与居民区、工厂、学校等 人员密集区和铁路、公路、隧道、市政地下管网及 设施安全距离不足，或穿（跨）越安全防护措施不 符合国家法律法规、标准规范要求的，要落实整改 措施、责任、资金、时限和预案，限期更新、改造 或者停止使用。
2，加强职工安全生产工作意识 组织干部职工开展爆炸物品
管理专项培训和事故案例剖析警 示教育，提高职工的安全责任意 识。加强职工的技术培训和安全 知识培训，提高职工业务素质和 安全意识，让职工从思想上认识 作业违章的危害性。
comzithh人的不安全行人的不安全行为和物的不安为和物的不安全状态引起的全状态引起的危险性危险性物的不安全状态分析物的不安全状态分析输油管道与城市排水管网规划布置不合理输油管道与城市排水管网规划布置不合理保护措施不到位且交汇处管道腐蚀减薄保护措施不到位且交汇处管道腐蚀减薄破裂损坏
黄岛11.22东黄输油管道 特别重大爆炸事故
多米诺骨牌理论法分析
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目录 CONTENTS
事故原因分析 简评与展望
案件简述 事故预防对策
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01
案件简述
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案件简述
2013年11月22日凌晨3点，位于青岛市黄岛区 秦皇岛路与斋堂岛路交汇处，中石化输油储运公司 潍坊分公司输油管线破裂，事故发现后，约3点15分 关闭输油，斋堂岛街约1000平方米路面被原油污染， 部分原油沿着雨水管线进入胶州湾，海面过油面积 约3000平方米。黄岛区立即组织在海面布设两道围 油栏。
危险性
②人的不安全行为分析 原油泄漏后，现场处置人员采用液压
破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞 击火花，引发暗渠内油气爆炸。这主要 由于操作人员安全意识低、安全知识缺 乏，这种危险表面上“看不到、摸不着 ”，与可见的危险有所不同。
D 发生事故
A 受到伤害
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预防对策
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预防措施
1，深入开展隐患排查治理 认真开展在役油气管道，特别是老旧油气管道