北京大学人民医院知情同意书

眼科
1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书
2、白内障人工晶体手术知情同意书
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3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书
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4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书 北京大学人民医院
视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的 眼患有玻璃体出血和/或牵拉性视网膜脱离，需要在 麻醉下进行 手术。

能引起玻璃体出血的视网膜血管性疾病主要有：视网膜静脉阻塞、增殖性糖尿病视网膜病变、视网膜静脉周围炎等，这些都是常见的致盲性眼病。

发病后，患者视力突然或逐渐下降，严重者可降至眼前手动或仅存光感。

长期反复的玻璃体出血不吸收，可引起玻璃体纤维增
殖、机化，视网膜牵拉，严重者导致牵拉性视网膜脱离，并
引起白内障、继发青光眼等并发症，这时患者视力会进一步
下降，甚至失明，并出现眼疼，眼胀，头疼等症状。

玻璃体切割手术的目的是清除血性、混浊、机化的玻璃
体，并针对病变部位进行激光治疗，稳定病情。

如果已经发
生了视网膜脱离，需要缓解玻璃体对视网膜的牵拉，封闭视
网膜裂孔，必要时行眼内填充，帮助视网膜复位。

改善或稳定视功能。

预后与眼部或全身情况有关。

手术后视力恢复的情况取
决于黄斑部受累情况，如果黄斑部未明显受累，术后视力预
后较好。

如果黄斑部大量的出血、渗出、视网膜水肿严重，
牵拉性视网膜脱离波及黄斑，术后视力预后较差。

黄斑水肿
者，手术后需要针对黄斑部病变继续治疗。

如果病变已到晚
期，继发青光眼，则预后更差。

糖尿病肾病患者和合并视网
膜血管闭锁的患者视力预后差。

术后复查，行荧光素眼底血管造影检查，必要时补充激
光治疗。

根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策
以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1) 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

（详见麻醉知情同意书）
2) 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3) 3.我理解此手术可能发生的风险：
1) 球后麻醉后可能发生球后出血、视力下降甚至丧失，手术可能因此改期。

2) 术中术后因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部血管意外导致失明；
3) 一次手术视网膜不一定能复位，可能需做二次手术或多次手术，仍可能不复位；
4) 术后视力恢复不定，它与术前本身条件相关（原有的眼底疾病、视网膜脱离时间、术后并发症等）；
出血的眼底 手术后的眼底
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5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书
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6、黄斑裂孔修复术知情同意书
7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书
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8、角膜手术知情同意书
北京大学人民医院
角膜手术知情同意书
患儿姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的眼患有角膜疾病，需要在
□表面麻醉□球后/球周阻滞□神经安定镇痛□全麻下进行：
□穿透性角膜移植□板层角膜移植□角膜内皮移植
□深板层角膜移植□羊膜移植/覆盖□角膜切开
□胬肉切除□角膜缘干细胞移植□板层角膜移植
□结膜瓣覆盖□部分角膜/结膜切除□角膜磨镶术
□其它
角膜即人们常说的“黑眼珠”，实际上它是透明的，外伤、
感染、先天异常、肿瘤等多种因素可致角膜混浊，外观及视力
将受到影响。

角膜混浊后药物治疗大多无效，为了重新恢复视
力，往往需要将混浊的角膜去除，这时就需要进行角膜移植手
术。

另外，角膜感染经药物治疗无效或角膜感染可能导致角膜
穿孔或已经穿孔时，为控制感染或恢复眼球的完整性就必须进
行角膜手术，否则眼球将因感染或眼内物脱出而丧失。

手术的
主要目的：
□清除病灶□改善视力□改善外观□恢复眼球结构的完整性□切除肿物□控制感染□为进一步治疗提供基础
具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策
以下是此次角膜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

（详见麻醉知情同意书）
2. 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性
休克，甚至危及生命。

3. 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心脏病、糖尿
病等恶化，以及可能诱发眼部血管意外导致失明------抢救；
2)可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失，
严重者可致休克，危及生命；手术可能因此终止或改期------抢救；
3)术中驱逐性出血------更改术式及再手术；
4)术中损伤虹膜、晶状体，必要时同期晶状体摘除、前部玻璃体切割；
5)继发青光眼、并发性白内障和视网膜脱离------再手术；
6)原发供体衰竭------再手术；
7)术后发生排斥反应，致使移植失败------再手术；
8)术后角膜大散光影响视力------配镜或手术治疗；
9)术后缝线脱落、伤口愈合不良、伤口裂开------再手术缝合；
10)感染，特别是眼内炎，可能导致永久性视力丧失------药物治疗或手术；
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9、结膜手术知情同意书
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10、泪道手术知情同意书
11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书
12、青光眼手术知情同意书
13、视网膜脱离复位术知情同意书 北京大学人民医院
视网膜脱离复位术知情同意书
患者姓名 性别 年龄 病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的 眼患有视网膜脱离，需要在 麻醉下进行 手术。

视网膜脱离是指视网膜神经上皮与色素上皮之间因
液体积聚彼此发生分离。

通常由视网膜裂孔、玻璃体牵引或渗出等因素所致。

当视网膜发生部分脱离时，病人
将在脱离对侧的视野中看到阴影，并伴有不同程度的视力下降。

如果视网膜脱离累及黄斑区时，中心视力将严
重下降。

如果不治疗，将引起视网膜全脱离，玻璃体混浊也日益加重，并导致瞳孔闭锁、并发性白内障、继发性青
光眼、眼球萎缩、失明。

视网膜脱离复位术的目的就是封闭裂孔，阻止视网
膜继续脱离，使视网膜复位。

视网膜一旦复位眼球不会
继续萎缩；术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、范围、玻璃体混浊程度、是否存在黄斑变性等因素。

周边部脱离经治疗后预后较好，黄斑区受累者，即使手术治疗复位，视功能也难恢复。

老年人及高度近视病人，由于常合并黄斑区视网膜的退行性变，视力恢复差。

手术潜在风险和对策：
医生告知我如下视网膜复位手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1) 尽管绝大部分视网膜脱离是可以复位的，但仍有很少部分患者的视网膜脱离无法修复（约5％）。

2) 有些病例可能需要多次手术治疗。

3) 手术最终达到的视力效果需要等候。

有些患者术后很快就能够达到理想的视力，有些患者则需要较长时间才能达到最佳视力。

术后视力恢复的情况取决于脱离的时间、部位、范围、玻璃体混浊程度、是否存在萎缩变性等因素。

手术前无法肯定地预测哪些患者视力恢复得好，哪些恢复得不好。

有些患者存在潜在的此次手术不可治疗的疾病（例如色素变性、青光眼等），此次手术并不能阻止这部分患者本身的疾病发展。

4) 我可能有较小的几率发生晶体混浊（白内障）、眼内压增高（青光眼）、感染或者
正常眼 视网膜脱离眼 晶体
视网膜 视网膜脱离
14、眼外伤缝合术知情同意书
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15、斜视矫正术知情同意书
16、上睑下垂矫正手术知情同意书
17、眼外伤玻璃体手术知情同意书
18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书
19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书
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20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书
21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书
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22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书
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23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书
24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书
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25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书
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