急性结石性胆囊炎合并糖尿病的手术治疗

急性结石性胆囊炎合并糖尿病的手术治疗
有报告表明，糖尿病并发胆囊疾病无论急腹症还是非急腹症，在普外科中发病率是最高的［1，2］。

2006年7月～2010年6月手术治疗急性结石性胆囊炎合并糖尿病38例，不包含同时合并胆总管结石病例。

现进行回顾性分析，探讨糖尿病对急性结石性胆囊炎的影响以及手术治疗的体会。

资料与方法
2006年7月～2010年6月收治急性结石性胆囊炎合并糖尿病并手术治疗患者38例，糖尿病分型未做具体分型。

其中男15例，女23例；年龄31～84岁，平均58岁；有典型糖尿病病史26例，有12例入院时无糖尿病病史，但空腹血糖在7.0～22.8mmol/L。

糖尿病诊断是根据中华糖尿病学会1999年开始实施的诊断标准。

手术方法：32例行开腹胆囊切除术，6例行四孔法或三孔法腹腔镜胆囊切除术(LC)。

围手术期控制血糖方法：手术前血糖控制在5～11mmol/L，尿糖(-)或(+)，尿酮(-)是相对安全的。

术前术后禁食期间每天输糖量100～200g，胰岛素和葡萄糖比例以1:4～1:5为宜；必要时胰岛素40U微量泵泵入，并动态监测手指末梢血糖，根据血糖调整泵入速度。

使术前血糖控制在11.1mmol/L以下，使术后血糖控制在10mmol/L左右以下。

或进食患者应用胰岛素皮下注射8～10U，3餐前，一般皆可调整到上述要求。

部分患者急诊手术前血糖高达22.2mmol/L以上，术中术后继续应用胰岛素泵或是生理盐水-胰岛素-钾液另路静脉滴注，亦可控制血糖到上述要求。

结果
32例开腹胆囊切除术，并发坏疽性胆囊炎5例，并发胆囊穿孔3例，并发弥漫性腹膜炎2例；术后发生切口感染2例，切开裂开1例，肺部感染1例，尿路感染2例，无酮症酸中毒和高渗非酮症性昏迷，无手术死亡。

术后7～15天出院。

6例腹腔镜手术均为长期胆囊结石患者，急性发作或急性结石性胆囊炎，术后无任何并发症，术后3～7天出院。

讨论
控制血糖：单纯的糖尿病并不增加手术的危险性，而要害是糖尿病合并心血管病，肾脏的损害，糖尿病合并感染、败血症以及神经系统病变、糖尿病患者的代谢紊乱等问题，从而增加了手术的危险性［3］。

外科手术作为一种应急状态，通过胰岛素及调节激素的效应而影响糖尿病患者的代谢状态，增加了手术的危险性，低血糖对患者有害，血糖高于13.3mmol/L时，术后并发症和死亡率明显增高。

手术时机的选择：糖尿病和胆囊炎互相影响、互相加重，急性结石性胆囊炎合并糖尿病应积极地手术治疗。

胆囊结石病史较长，多有反复发作史，单纯抗感染解痉治疗效果不佳，最终还是要依靠手术。

如病变发展到胆囊及三角区则严重水肿，解剖不清楚，即使手术，术后出血多，风险大；我们认为手术治疗应尽量提前。

如果一味保守，加之多日禁食，就可能使患者衰竭加重，延誤治疗。

对于急性胆囊炎伴有穿孔、弥漫性腹膜炎需急诊手术已无异议。

对于急性单纯重症胆囊炎何时手术仍存在不同看法：一般认为发作在72小时以内，局部炎症水肿尚不明显，宜急诊手术。

有的患者在外院治疗超过72小时，如没有心肺肾功能明显异常，手术应持积极态度，入院后给予积极抗感染，纠正水电解质紊乱。

如B 超检查示胆囊体积明显增大，张力高。

CT提示：胆囊壁水肿、增厚，周围有积液，粘连、包裹。

手术方式的选择：腹腔镜下胆囊切除术在我院已是成熟应用，但我们严格把握适应症。

对于急性结石性胆囊炎患者发病早期者，无黄疸，B超及CT检查无胆囊壁增厚者，考虑腹腔无粘连，采用腹腔镜下胆囊切除，无中转开腹手术。

开腹手术的患者，对于反复发作、胆囊周围粘连严重，胆囊壁高度水肿，胆囊三角区解剖不清的胆囊手术随机应变，在常规分离胆囊周围粘连组织暴露胆囊后，应依局部具体病理改变行恰当的手术方式。

总之，糖尿病不应成为手术的障碍，加强对糖尿病患者的围手术期管理，对于结石性急性胆囊炎合并糖尿病患者手术治疗可达到满意的效果。

参考文献
1 马进.外科急症合并糖尿病的围手术期处理［J］.腹部外科,2002,15(6):333.
2 雷道雄,艾中立,刘志苏.外科患者并存糖尿病的特点及其围手术期处理［J］.中国实用外科杂志,1999,19(3):145.
3 黄晓强.胆石、胆狡炎与糖尿病(英)［J］.国外医学·外科学分册,1991,3:173.。