PPH手术治疗重度混合痔的诊治体会

PPH手术治疗重度混合痔的诊治体会
痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)一种创新性的手术术，是意大利人Longo首先报道的［1~3］。

我国于2002年7月从新加坡引进PPH技术，为探讨其临床效果，我们收集2005年12月～2009年12月我院采用PPH技术治疗重度混合痔30例患者资料，进行分析，现报告如下。

资料与方法
一般资料：按2006年中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠专业委员会，中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的《痔临床诊治指南》中痔的分期。

本组30例中，Ⅲ度痔22例，Ⅳ度痔8例，伴肛裂2例，肛乳头肥大1例。

其中男12例，女18例；年龄17～69岁，平均49岁；病史1～20年，均经过药物治疗。

主要症状为大便带血、便时痔块脱出、痔块嵌顿。

手术器械：采用智业医疗仪器研究所生产的一次性肛肠吻合器，有GHY-32、GHY-34、GHY-36等多个型号。

术前准备：术前彻底的全消化道清肠准备是保证PPH手术成功的关键环节之一［4~6］。

在手术前1天晚服甘露醇或潘泻叶，术日晨清洁灌肠1次，这样可以有效避免残余粪块对手术操作的影响，最大限度减少了肠道有害病菌的侵袭，降低感染机会［7］，同时能够保证术后3天无大便，为创口的愈合提供了良好的时间。

在术前要做好必要的检查，如心电图、乙肝表面抗原、出凝血功能、血糖、血常规、尿常规、肝肾功能、胸片等。

手术步骤：①消毒铺巾后，观察痔核，注意有无慢性肛裂、肛门狭窄等并发症。

②充分扩肛可容3横指后，将扩张器的内筒和外筒一起插入肛门，拔除内筒后，将透明的外筒缝合固定于肛周皮肤。

③于齿状线上2.5～4.0cm做双重荷包缝合，其间距在1.5cm左右。

荷包缝线全部潜行黏膜下层并保持在同一水平，注意使进针点与出针点尽量靠近，避免形成黏膜桥。

④旋开圆形吻合器至最大位置，将吻合器的头部插入于荷包线之上，将荷包线收紧并打结，用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出，同时旋紧吻合器。

⑤打开保险，击发吻合器，松开手柄，静待30秒。

将吻合器旋开l/2～3/4圈后移出，观察切除的黏膜组织的形状是否完整，有无断裂，术后将切除的黏膜组织做病理检查。

⑥仔细检查吻合口，遇有活动性出血的部位必须用可吸收线缝扎止血。

⑦留置肛管，术毕。

结果
疗效观察：平均手术时间33分钟(15～50分钟)，平均住院天数4.5天(3～7天)，10天(8～17天)可恢复正常工作，全部做双荷包，所有病例均1次吻合成功。

所有患者均无吻合口狭窄、肛周感染、大便失禁及肛门狭窄现象。

所有患者脱出肛门外的痔块全部回缩，1～2周后痔块全部萎缩，大便粗细正常。

术后并发症：本组严重疼痛4例，占13%，严重疼痛4例(13%)，用镇痛药后缓解。

术后尿潴留10例，占33%，使用导尿管进行导尿，所有患者经随访，2例1个月后再次出现便血，1例患者6个月后再次出现肛门肿物脱出，经保守治疗治愈。

讨论
混合痔以发生于肛门同一方位齿线上下，静脉曲张形成团块，内外相连、无明显分界为主要表现的痔病类疾病。

痔内、外静脉丛曲张、扩大，相互沟通吻合，括约肌间沟消失，使内痔部分和外痔部分形成整体者称为混合痔。

PPH适应证：一定要严格掌握适应证［8］，妊娠妇女、儿童、顽固性便秘、盆腔肿瘤、门脉高压症、布加氏综合征及直肠肛管纤维化导致肛管黏膜不能移动者以及肛门狭窄、大便失禁者禁忌手术。

PPH的优点：PPH的优点是：①术后痛苦少，术后肛门疼痛轻，持续时间短；②术中出血少；③术后并发症少，本组术后随访无大便失禁、肛门狭窄或肛周脓肿形成；④术前准备简单，术后无需特殊护理等；⑤住院时间短，恢复工作及正常生活时间快，本组患者的住院时间为3～7天；⑥手术简单，操作时间短；虽然PPH是非常符合生理的新技术，同传统手术比具有安全、有效、手术时间短、术后并发症少［9］、住院时间短、恢复快等优点。

参考文献
Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhodial prolapse with a circular suturing device:a new procedure.Proceeding of 6th World Congress of Endoscopic.Surgery,1998:777-784.
中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范修订.中华胃肠外科杂志,2005,8(4):342.
3 杨向东,龚文敬.PPH手术并发症的回顾性调查.结直肠肛门外科,2008,14(1):58-61.
4 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组,中华中医药学会肛肠专业委员会,中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会,痔临床诊治指南.中华胃肠外科杂志,2006,9(5):461-463.
5 杨新庆.吻合器痔上黏膜钉合术学术研讨会纪要.中华外科杂志,2002,40:795-798.
6 俞一峰,冯强,李森,等.吻合器痔上黏膜环切术治疗环状混合痔31例临床观察［J］.南通大学学报(医学版),2008,28(1):52-53.
7 李胜龙,尹廷宝.痔上黏膜环切钉合术治疗重度痔［J］.中国普通外科杂志,2006,15(9):659-692.
8 任东林.PPH手术治疗痔病的适应症及应用注意事项［J］.大肠肛门病外科杂志,2003,9(增刊):7-8.
9 杨新庆.吻合器痔上黏膜钉合术学术研讨会纪要［J］.中华外科杂志,2002,40(10):795-796.。