液体过负荷与急性肾损伤

㊃专题㊃
基金项目:四川省科技厅重点研发项目
C U P 方案对A R
D S
合并急性肺心病的防治价值研究(2019Y F S 0449
)通信作者:尹万红,E m a i l :d o c t o r w h y
@126.c o m 液体过负荷与急性肾损伤
尹万红,中国重症超声研究组
(四川大学华西医院重症医学科,四川成都610041
) 摘 要:肾脏是一个重要的
血流动力学器官 ,除了受疾病本身影响外,也极易受血流动力学紊乱的影响㊂急性肾损伤(A K I )的发生发展过程中,血流动力学紊乱都是一个非常重要的诱发或者加重因素㊂其中液体过负荷是当今最常见和应当重视的关键因素之一㊂液体过负荷,既是A K I 的结果,
也可以是其发生的原因及持续加重的重要因素㊂液体过负荷可能通过多种机制促成A K I 的发生或进一步进展,而A K I 患者也容易进一步出现液体过负荷,并通过对其他脏器的相互影响,导致A K I 加重及多脏器障碍的恶性循环㊂防控液体过负荷贯穿整个治疗的全程㊂
关键词:急性肾损伤;血流动力学;液体治疗;液体平衡中图分类号:R 322.61 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2019)07-0604-04
d o i :10.3969/j
.i s s n .1004-583X.2019.07.006F l u i do v e r l o a da n da c u t e k i d n e y i n j u r y
Y i n W a n h o n g ,C h i n e s eC r i t i c a lU l t r a s o u n dS t u d y G r o u p
D e p a r t m e n t o f C r i t i c a lC a r eM e d c i n e ,W e s tC h i n a H o s p i t a l o f
S i c h u a nU n i v e r s i t y ,C h e n g
d u 610041,C h i n a C o r r
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26.c o m A B S T R A C T :T h e k i d n e y i sa ni m p o r t a n t h e m o d y n a m i co r g a n t h a ti s h i g h l y s u s c e p t i b l et o h e m o d y
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h o u t t h e e n t i r e d i s e a s e c o u r s e .K E Y W O R D S :a c u t ek i d n e y i n j u r y ;h e m o d y n a m i c s ;f l u i dm a n a g
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f l u i db a l a n c
e 尹万红,男,1981年生,
重症医学博士㊂四川大学华西医院重症医学科副主任医师㊂主要研究方向:重症超声及可视化诊疗㊁血流动力学治疗㊂已发表医学论文30余篇,副主编‘重症超声“,参编‘临床重症医学教程“等专著5部;共同牵头编写‘重症超声临床应用技术规范“,并参
编‘重症血流动力学治疗-
北京共识“㊁‘中国重症超声专家共识“㊁‘重症右心功能管理专家共识“㊁‘中国心脏重症镇静镇痛专家共识“等㊂
急性肾损伤(A K I )是I C U 内一类非常常见的综
合征,常累及一半以上的重症病人,病情进展快,增加重症病人的不良预后[1-2
]㊂肾脏作为重要的窗口
脏器
[3]
,其急性损伤往往反映了患者全身炎症反应
及全身性紊乱的严重程度㊂更重要的是,A K I 的出现,也会通过神经内分泌紊乱进一步加重全身的病
理生理紊乱,进入序贯脏器功能障碍的恶性循环[
4
]㊂造成A K I 的因素很多,不仅是炎症造成的肾小球㊁小管坏死等结构受损,还包括导致肾脏灌注降低的容量不足㊁心脏泵出障碍㊁中心静脉压力升高等血流动
力学障碍[5]
㊂而这些血流动力学紊乱,又经常是临
床不合理诊疗促成或者加重的,反映了治疗带来的再损伤,其中液体的不合理使用就是一个重要方
面[
6
]㊂肾脏因其解剖特点的特殊性和生理功能角色,对液体的治疗效果和造成的再损伤的感知尤为显著㊂
1 液体过负荷在重症病人中很常见
液体过负荷包含了组织间隙液体过负荷及血管内容量过负荷,或者两者均有㊂液体过负荷在重症病人中非常常见,原因可能包括几方面㊂首先,对于脓毒症病人而言,其病理生理改变为液体治疗提供
了基础[
7]
㊂脓毒性病人的全身炎症反应造成的病理生理变化,包括液体渗漏㊁循环血管扩张等造成的容量不足,而肾脏由于主动代偿的神经内分泌反应,在低血容量的情况下灌注下降更明显,加之血液浓缩造成的胶体渗透压升高,肾脏更容易出现滤过降低㊂
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所以及时㊁合理的液体复苏,对于肾脏是必要和必须的㊂临床也经常把小时尿量作为液体复苏的目标之一㊂但是这个液体需求,往往被临床医生盲目放大了,过度使用 液体复苏 ,造成血管内容量过负荷㊂第二,早期的一些临床研究被错误解读㊂比如
E G D T ,本身选择了错误的指标中心静脉压(C V P)来评估容量,并被解读为 液体优先 而不注重病理生理导向的整体管理思路[8-9],加之相关指南的 首先补液 推荐(30m l/k g),往往医生们都把 液体复苏 作为休克的首选和经常选择措施[7]㊂第三,如影随形的渗漏加重了组织间隙液体过负荷㊂脓毒症病人炎症反应导致血管内皮通透性增加,导致渗漏的发生㊂而液体复苏和补液,本身也会加剧渗透压的变化,进一步加重渗漏㊂而白蛋白等大分子的渗漏,也进一步增加了组织间隙的胶体渗透压,导致组织间隙液体负荷的进一步增加㊂近年来研究发现,除了内皮损伤,内皮上的多糖包被(糖萼层)的损伤也是液体渗漏的重要机制之一[10]㊂大量输液造成容量扩张或心房张力增加,心房利钠肽升高,诱导糖萼的脱落,加重渗漏的发生㊂第四,即使非脓毒症病人,也常常因为在尿量减少时临床医师担心容量不足而盲目使用液体治疗,造成液体过负荷㊂
2液体过负荷导致或加重肾脏损伤的机制
肾脏循环具有自身的特点㊂一般而言,脏器的灌注取决于的心脏输出量及脏器灌注压,后者又取决于平均动脉压与脏器内压的差值㊂但是由于肾脏包膜是一层纤维膜,可延展性差,所以肾脏灌注的压力受到多方面的影响㊂以肾小球为对象,肾脏滤过压取决于入球动脉压和出球动脉压力之差,以及肾小球囊内压[11]㊂入球动脉压受平均动脉压及舒张压本身的影响,出球动脉压与肾脏静脉压力相关,后者又受C V P的影响㊂肾小球囊内压又受肾间质压力㊁腹腔内压和尿路压力的影响㊂
液体过负荷可从多种机制导致或者加重A K I㊂首先,如果是脓毒症病人,其全身炎症反应会导致肾脏小球及肾小管结构性损伤㊂第二,液体过负荷本身也会降低肾脏的灌注压力[12]㊂在血管内容量过负荷的情况下,患者C V P增加,导致肾脏血流回流障碍,肾脏小球滤过压降低[13-15];肾脏间质的水肿也会导致肾脏间质压力及囊内压的增加,加之第三间隙容量过负荷会导致腹腔压力增加,进一步增加肾小球囊内压,加剧肾脏的灌注障碍及滤过的降低㊂第三,液体过负荷也可导致心脏的输出减少,进而降低了肾脏的灌注流量,进入恶性循环[16]㊂已有很多研究发现,脓毒症病人的A K I与液体过负荷密切相关[17-19]㊂液体过负荷是肾脏的 毒药 ㊂
3A K I进一步加重液体过负荷及其他脏器损伤当患者出现A K I时,实际上已经启动了容量负荷自主恶化的恶性循环[20-21]㊂首先,A K I患者尿量减少,导致血管内容量过负荷㊂同时通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,导致进一步的水钠潴留,加重全身高容量负荷㊂高容量负荷除了导致C V P增加,加剧肾血流回流障碍,导致肾脏淤血之外,也会通过前述的机制导致糖萼层受损,肾间质水肿㊂这些改变都导致肾脏滤过下降,尿量进一步降低㊂其次,通过急性肾心综合征导致心脏损害,进一步加重肾脏损伤㊂其机制在于,容量负荷过高及交感系统㊁肾素血管紧张素系统等的激活导致高血压,心脏后负荷增高;电解质酸碱紊乱导致心脏损害;氧化应激损伤导致的心肌细胞损伤等㊂这些因素均可导致心脏输出降低,进而进一步降低肾脏的灌注,同时加剧C V P的升高㊂同时,心脏输出的降低也导致其他脏器的灌注流量下降;全身间质的水肿也会导致其他脏器的灌注压下降,进而出现多器官功能障碍㊂
4液体过负荷的评估
评估液体过负荷,对于防治A K I具有非常重要的价值㊂最常用的指标就是整体液体平衡情况㊂患者在治疗过程中液体正平衡的量在一定程度上反映了液体过负荷程度,液体蓄积的增加与A K I的发生和预后密切相关[6,11-12,17]㊂但是由于治疗过程的不连续性和不同患者液体丢失的差异性,液体正平衡作为液体过负荷的指标也有局限㊂
组织水肿程度的评估也可以作为组织间隙液体过负荷的重要体征,其缺陷就在于组织水肿程度无法精细量化,受重力㊁内分泌代谢的影响,而且不一定能反映血管内容量负荷的情况㊂很多情况下,组织水肿的患者反而存在血管内容量不足㊂
血管内容量负荷评估需要客观指标㊂C V P作为一个客观指标,一定程度上能够反映心脏容量负荷[13]㊂虽然C V P是容量负荷与心脏功能的共同结果,但是增高的C V P造成肾脏回流障碍而A K I发生增加已是不争的事实[15,22]㊂对于脓毒性休克病人复苏后更低的C V P预示A K I发生率更低,预后更佳[22]㊂右心功能障碍是C V P升高的重要因素,但是C V P不高的右心功能障碍,其对肾脏的直接影响是有限的[23]㊂通过重症超声评估的下腔静脉直径㊁形态及其变异度是可靠评价容量负荷的客观指标[24-25]㊂对于一般病人而言,下腔静脉直径>2c m,短轴形态正圆形,变异度<10%提示容量过负荷㊂重症超声更大的价值在于,其可以同时评估右心的
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形态㊁大小和室间隔等内容,有助于指导进一步处理措施㊂
容量反应性评估是反映重症病人容量治疗获益的重要手段㊂容量反应性和容量负荷是不同的概念,但是却存在紧密联系㊂根据s t a r l i n g曲线,容量不足的患者,一般都表现为容量反应性,输液能够增加心脏的输出量㊂容量过负荷的患者,不太可能容量有反应性㊂所以,容量反应性评估对于重症患者具有重要价值㊂对于机械通气患者,在机控呼吸和潮气量>8m l/k g的情况下,下腔静脉变异度大于15%提示患者容量有反应性;窦性心律时每搏量变异及主动脉根部峰流速变异提示容量有反应性㊂被动抬腿试验适用于所有通气方式的患者㊂需要注意的是,容量有反应性并不代表患者一定需要输液复苏㊂
5A K I患者容量管理的整体策略
A K I可能因为容量不足而造成,也可能因为液体过负荷而加重㊂所以对于A K I患者而言,调整液体负荷至正常容量状态尤为重要㊂容量的准确评估是基础㊂对于血管内容量不足㊁容量有反应性的患者,通过输液复苏恢复血管内容量是必须的㊂对于血管内容量过负荷的患者,积极的清除液体负荷也刻不容缓㊂需要注意的是,容量有反应性只是代表液体复苏能够增加心脏的输出,这并不代表一定能增加肾脏流量,特别是在C V P升高或者间质水肿的情况下㊂所以此时监测肾脏血流尤为重要,重症超声是最适合的选择;对于临床提示组织间隙容量过负荷的患者,还需要尽量通过减轻炎症反应㊁提高血浆胶晶体渗透压来减轻间质水肿,白蛋白利尿疗法是一个可选项㊂袢利尿剂效果不佳时,积极的床旁肾脏替代治疗,除了清除容量负荷外,还有助于控制炎症反应,减轻持续打击㊂
6从防到治,全程阻断液体过负荷 伤肾
对于尚未出现A K I的患者,防止液体过负荷有助于减少A K I的发生㊂减少液体过负荷的措施应该从液体复苏的起始就开始㊂首先应当严格把握液体的使用指征,避免 随意复苏 或者 经验性 液体复苏㊂注意液体复苏的目的是增加心脏输出,所以应当结合必要的正性肌力治疗等措施来减少过度液体需求㊂在液体复苏过程中也要严格监测容量反应性,及时终止复苏㊂在治疗过程中要动态评估炎症反应及渗漏情况,及时过渡到降阶梯期开始液体清除㊂同时监测腹腔压力和C V P,通过及时启动胃肠道㊁优化机械通气及右心功能等措施来降低腹腔压和C V P㊂
对于已经出现A K I的患者,除了积极治疗导致A K I的原发因素之外,要减少液体蓄积来控制A K I 的进一步进展㊂合理的镇痛㊁镇静减轻交感应激,减少含钠液的使用,及时启动利尿治疗是基础措施㊂对于正在进展的A K I,把握时机及时进行床旁血液净化可能有助于肾脏的保护及功能的进一步恢复[26]㊂
总之,液体过负荷可能通过多种机制促成A K I 的发生或进一步进展,而A K I患者也容易进一步出现液体过负荷,并通过对其他脏器的相互影响,导致A K I加重及多脏器障碍的恶性循环㊂防控液体过负荷贯穿整个治疗的全程㊂
参考文献:
[1] R o n c oC,F e r r a r iF,R i c c iZ.R e c o v e r y a f t e ra c u t e k i d n e y
i n j u r y:a n e w p r o g n o s t i c d i m e n s i o n o f t h e s y n d r o m e[J].A mJ
R e s p i rC r i tC a r eM e d,2017,195(6):711-714.
[2] H o s t eE A,B a g s h a wS M,B e l l o m oR,e t a l.E p i d e m i o l o g y o f
a c u t ek i d n e y i n j u r y i nc r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s:t h e m u l t i n a t i o n a l
A K I-E P I s t u d y[J].I n t e n s i v eC a r e M e d,2015,41(8):1411-
1423.
[3]S c h e t zM,H o s t eE.U n d e r s t a n d i n g o l i g u r i a i nt h ec r i t i c a l l y i l l
[J].I n t e n s i v eC a r eM e d,2017,43(6):914-916.
[4] D o iK,R a b bH.I m p a c t o f a c u t e k i d n e y i n j u r y o nd i s t a n t o r g a n
f u n c t i o n:r e c e n t f i n d i n
g s a n d p o t e n t i a l t
h e r a p e u t
i c t a r g e t s[J].
K i d n e y I n t,2016,89(3):555-564.
[5]J o a n n i d i sM,D r u m lW,F o r n i L G,e t a l.P r e v e n t i o no f a c u t e
k i d n e y i n j u r y a n d p r o t e c t i o no f r e n a l f u n c t i o n i nt h e i n t e n s i v e
c a r e u n i t:u p
d a t e2017:
e x p e r t o p i n i o no
f t h e W o r k i n
g G r o u p
o nP r e v e n t i o n,A K IS e c t i o n,E u r o p e a n S o c i e t y o fI n t e n s i v e
C a r eM e d i c i n e[J].I n t e n s i v eC a r e M e d,2017,43(6):730-
749.
[6] F i n f e r S,M y b u r g h J,B e l l o m oR.I n t r a v e n o u s f l u i d t h e r a p y i n
c r i t i c a l l y i l l a
d u l t s[J].N a tR
e v N e p h r o l,2018,14(9):541-
557.
[7] R h o d e sA,E v a n sL E,A l h a z z a n i W,e ta l.S u r v i v i n g S e p s i s
C a m p a i g n:i n t e r n a t i o n a l g u i d e l i n e sf o r m a n a g e m e n to fs e p s i s
a n d s e p t i c s h o c k:2016[J].C r i tC a r eM e d,2017,45(3):486-
552.
[8] R i v e r sE,N g u y e n B,H a v s t a dS,e ta l.E a r l yg o a l-d i r e c t e d
t h e r a p y i n t h e t r e a t m e n t o f s e v e r e s e p s i s a n d s e p t i c s h o c k[J].
NE n g l JM e d,2001,345(19):1368-1377.
[9] Y a n g X,D u B.D o e s p u l s e p r e s s u r ev a r i a t i o n p r e d i c tf l u i d
r e s p o n s i v e n e s si nc r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s A s y s t e m a t i cr e v i e w
a n dm e t a-a n a l y s i s[J].C r i tC a r e,2014,18(6):650.
[10]I n a g a w aR,O k a d a H,T a k e m u r a G,e ta l.U l t r a s t r u c t u r a l
a l t e r a t i o no f p u l m o n a r y c a p i l l a r y e n d o t h e l i a l g l y c o c a l y xd u r i n g
e n d o t o x e m i a[J].C h e s t,2018,154(2):317-325.
[11] P r o w l e J R,E c h e v e r r i J E,L i g a b oE V,e t a l.F l u i d b a l a n c e a n d
a c u t ek i d n e y i n j u r y[J].N a tR e v N e p h r o l,2010,6(2):107-
115.
[12] M a r t e n s s o n J,B e l l o m oR.D o e s f l u i d m a n a g e m e n ta f f e c t t h e
㊃606㊃‘临床荟萃“2019年7月20日第34卷第7期 C l i n i c a l F o c u s,J u l y20,2019,V o l34,N o.7
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o c c u r r e n c e o f a c u t e k i d n e y i n j u r y[J].C u r r O p i n
A n e s t h e s i o l,2017,30(1):84-91.
[13] G e l m a nS.V e n o u sf u n c t i o na n dc e n t r a lv e n o u s p r e s s u r e:a
p h y s i o l o g i cs t o r y[J].A n e s t h e s i o l o g y,2008,108(4):735-748.
[14] D a mm a n K,v a n D e u r s e n VM,N a v i s G,e ta l.I n c r e a s e d
c e n t r a lv e n o u s p r e s s u r e i s a s s o c i a t e
d w i t h i m p a i r
e d r e n a l
f u n c t i o na n d m o r t a l i t y i nab r o a ds p e c t r u m o f p a t i e n t s w i t h
c a r
d i o v a s c u l a r d i s
e a s e[J].JA m C o l lC a r d i o l,2009,53(7):
582-588.
[15] C h e n X,W a n g X,H o n o r e P M,e t a l.R e n a lf a i l u r ei n
c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s,b e w a r e o fa p p l y i n g(c e n t r a lv e n o u s)
p r e s s u r e o n t h ek i d n e y[J].A n nI n t e n s i v eC a r e,2018,8(1):
91.
[16] R o n c o C.C a r d i o r e n a la n d r e n o c a r d i a c s y n-d r o m e s:c l i n i c a l
d i s o r d
e r s i n s e a r c ho
f a s y s t e m-a t i cd e f i n i t i o n[J].I n t JA r t i f
O r g a n s,2008,31(1):1-2.
[17] P e r n e rA,P r o w l e J,J o a n n i d i sM,e t a l.F l u i dm a n a g e m e n t i n
a c u t ek i d n e y i n j u r y[J].I n t e n s i v eC a r e M e d,2017,43(6):
807-815.
[18] L i uC,M a oZ,H uP,e t a l.F l u i d r e s u s c i t a t i o n i n c r i t i c a l l y i l l
p a t i e n t s:as y s t e m a t i c r e v i e wa n dn e t w o r k m e t a-a n a l y s i s[J].
T h e rC l i nR i s k M a n a g,2018,14:1701-1709.
[19] K D I G O A K I W o r k G r o u p.K D I G Oc l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e
f o r a c u t ek i d n e y i n j u r y[J].K i d n e y I n tS u p p l,2012,2(1):1-
138.
[20] T o k u y a m a H,K e l l y D J,Z h a n g Y,e t a l.M a c r o p h a g e
i n f i l t r a t i o n a n d c e l l u l a r p r o l i f e r a t i o n i n t h e n o n-i s c h e m i c k i d n e y
a n dh e a r tf o l l o w i n gp r o l o n g e du n i l a t e r a lr e n a l i s c h e m i a[J].
N e p h r o nP h y s i o l,2007,106(3):54-62.
[21] D a mm a n K,N a v i s G,V o o r s A A,e ta l.W o r s e n i n g r e n a l
f u n c t i o na n d p r o
g n o s i s i n
h e a r t f a
i l u r e:s y s t e m a t i c r e v i e wa n d
m e t a-a n a l y s i s[J].JC a r dF a i l,2007,13(8):599-608.
[22] W a n g X T,Y a oB,L i u D W,e ta l.C e n t r a lv e n o u s p r e s s u r e
d r o p p
e de a r l y i sa s s o c i a t e dw i t ho r g a n
f u n c t i o na n d p r o
g n o s i s
i ns e p t i cs h o c k p a t i e n t s:ar e t r o s p e c t i v eo b s e r v a t i o n a ls t u d y
[J].S h o c k,2015,44(5):426-430.
[23]王小亭,刘大为,张宏民,等.重症右心功能管理专家共识
[J].中华内科杂志,2017,56(12):962-973.
[24]王小亭,刘大为,于凯江,等.中国重症超声专家共识[J].临床
荟萃,2017,32(5):369-383.
[25]尹万红,王小亭,刘大为,等,重症超声临床应用技术规范[J].
中华内科杂志,2018,57(6):397-417.
[26] C e c c o n i M,H e r n a n d e z G,D u n s e r M,e t a l.F l u i d
a d m i n i s t r a t i o n f o r c i r c u l a t o r y d y s f u n c t i o n u s i n g
b a s i c
m o n i t o r i n g:n a r r a t i v e r e v i e w a n d e x p e r t p a n e l r e c o mm e n d a t i o n s f r o m a n E S I C M t a s kf o r c e[J].I n t e n s i v e
C a r eM e d,2019,45(1):21-32.
收稿日期:2019-07-28编辑:张卫国
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‘临床荟萃“2019年7月20日第34卷第7期 C l i n i c a l F o c u s,J u l y20,2019,V o l34,N o.7
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