手术护理记录书写规范

手术护理记录书写规范
（一）手术护理记录是指患者在接受手术的过程中，由手术室巡回护士书写的记录。

（二）患者入室后，由巡回护士据实填写患者术前一般情况和术前诊断、手术名称及手术部位等。

（三）手术前，护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果和责任人，确认符合要求后，在无菌包监测栏内“合格”处打“√”。

同时将无菌包灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后贴于手术护理记录单的背面。

（四）巡回护士和洗手护士在术前、腔隙关闭前及关闭后对所有器械、敷料的数量进行认真清点、核对，由巡回护士对具体情况进行记录，要求填写具体核对数目。

核对无误后巡回护士和洗手护士共同签名，若出现特殊情况，可记录“特殊情况记录”栏内。

（五）手术过程中应详细记录输入的总液体量、输血量，有无使用电刀、术中留取冰冻标本，以及液体出量的数量。

（六）术毕，应如实记录手术患者基本生命体征（注：应与麻醉记录末次数值一致），有无留置引流管，以及出室时间、去向等。

由手术医师、麻醉医师或手术巡回护士与病房护士进行床头交接。

（七）巡回护士应对术中是否留取标本进行记录，标本的送检与交接，另按手术室有关规定执行。

（八）术中液体量情况请按照实际输入量认真记录，若无液体入量，如红细胞、冰冻血浆等，请在相应栏目处划斜线，以示并未输入。

（九）洗手护士，巡回护士在手术结束后，分别在护理记录单上签名，没有洗手护士参加的手术可在“洗手护士”栏目内划斜线，若术中出现交接班情况，请交接班护士分别在相应的栏目内签名，若没有交接班，请在相应的栏目内划横线，以示不用交接班的情况。