孕产妇妊娠期风险评估问卷

孕产妇妊娠期风险评估问卷
尊敬的孕产妇：
为了评估您在妊娠期间的风险程度，我们制定了以下问卷。

请您耐心回答以下问题，并尽量提供准确的信息。

您的回答将有助于我们进行风险评估和相关的医疗指导。

请注意，所有的个人信息将予以保密。

1. 请提供您的个人信息：
- 姓名：
- 年龄：
- 联系
- 家庭地址：
2. 孕期是否存在以下疾病历史（请勾选）：
- [ ] 高血压
- [ ] 糖尿病
- [ ] 心脏病
- [ ] 肾脏疾病
- [ ] 癫痫
- [ ] 甲减
- [ ] 其他（请注明）：
3. 您是否有过以下症状（请勾选）：- [ ] 高血压
- [ ] 腹痛
- [ ] 出血
- [ ] 体重下降
- [ ] 呕吐
- [ ] 水肿
- [ ] 头痛
- [ ] 其他（请注明）：
4. 您是否有过以下行为史（请勾选）：- [ ] 吸烟
- [ ] 饮酒
- [ ] 药物滥用
- [ ] 其他（请注明）：
5. 您是否有家族遗传性疾病（如糖尿病、高血压等）史或其他相关疾病史（请注明）：
6. 您是否接受过以下检查或诊断（请勾选）：
- [ ] 血糖检查
- [ ] 尿常规检查
- [ ] 血压测量
- [ ] 产前超声波检查
- [ ] 其他（请注明）：
7. 请提供您目前的孕期（怀孕周数）：
8. 是否有任何补充信息或疑虑：
请尽量详细填写以上问题，以便我们能够对您的风险进行准确评估并提供恰当的建议。

谢谢您的配合！
重要提示：该问卷只作为风险评估的参考工具，并不能替代医生的诊断和治疗。

如果您有任何紧急情况或不适，请立即就医或咨询医生的意见。