急性脑梗死静脉溶栓到介入
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
实践表明DNT≤60分钟目标完全可以达到 各种风险/预后评估模型在运用于临床前，效能尚有待检验 新溶栓药物安全性及有效性尚待进一步证实，目前只适合用 于临床试验中
静脉溶栓现状：欧美与中国
Current Status of Intravenous Thrombolysis
美国
GWTG–Stroke 2003-2009，595172例 21.8%患者3小时到院 CNSR 2007-2008, 11675例 21.5%患者3小时到院
理想的危险模型应能够准确区分SICH高危患 者
HAT (0-5)
预测风险
SEDAN (0-7) THRIVE (0-9) DRAGON (0-10) >8%
3%
3-8%
SITS (0-11)
GRASPS (45-101)
低危
中危
高危
19
评分量表的预测价值
Predictive Ability of Risk Scores
3.8%（SITS-MOST），0.6 mg/kg 5.6%（SITS-MOST）
日本 中国台湾 中国大陆
0%
Stroke. 2009 Stroke. 2010 Stroke. 2011
?
2% 4%
散在报道，尚缺乏大样本数据
6%
8%
10%
评分量表的预测价值
Predictive Ability of Risk Scores
结合静脉溶栓的迅速与血管内治疗的高再通率
多个临床试验、队列研究已经证实其安全性
根据2013 AHA/ASA急性卒中早期管理指南，桥接治疗
对于时间窗内患者可能是最合理的
2013 AHA/ASA早期管理指南
Ⅰ/A Ⅱa/C
如果患者适于静脉 rtPA 治疗,应给予静脉 rtPA,即使 正在考虑动脉溶栓 有静脉溶栓禁忌证的患者,使用动脉溶栓或机械取栓 是合理的
28
桥接治疗的时间点
Timepoint of Briging Therapy
目前尚无溶栓失败时间点统一定义
溶栓后等待时间越长，累计血管再 通率增加，但趋势逐渐平缓 IMS-III 桥接组中，从静脉溶栓到血 管内再通时间间隔每增加30分钟，
获得90天良好预后可能性下降12%
Stroke. 2006 Apr;37(4):1000-4 Lancet Neurol. 2014;Apr 25. S1474
Quality Improvement after Target: Stroke Initiative
共纳入美国1030家
GWTG-Stroke参与医院、
71169例静脉溶栓患者 与实施前（2003-2009） 相比，Target: Stroke 计 划将DNT≤60分钟患者 比例从26.5%提升至
桥接治疗的目标人群
Target Population of Briging Therapy
时间窗内 静脉溶栓 大血管 闭塞 溶栓失败 桥接治疗 溶栓后 血管未再通
溶栓失败的判断
Defining Failed IV tPA
溶栓失败的判断 临床判断？ 影像学判断？TCD/CTA/MRA/DSA 桥接治疗的时间点
院前诊治：救护车溶栓系统
Ambulance-Based Thrombolysis
探索卒中急救移动单元(STEMO) 对于缩短OTT的效果 救护车上配有一名专业神经科医师、一台简易CT机及生化测定仪器 对于符合静脉溶栓标准的患者直接在救护车上开始溶栓
结果
OTT时间可缩短25分钟，58%的患者在症状出现90分钟内接受治疗 接受静脉溶栓患者比例提升至33%
溶栓后不同时间点血管再通
Timing and recanalization after rt-PA infusion
持续TCD监测静脉溶栓前、溶栓 后1h/2h/6h血管再通情况 静推rt-PA后1h（静脉溶栓结束） 50%达到完全或部分再通 静推rt-PA后1h未再通患者82%血 管始终未再通
1. 时间压缩
Time Targeting Strategies
院前诊治
卒中小组 流程化改进链
NINDS, NIH, STROKE PROCEEDINGS
时间压缩与短期获益
Effect of Time Targeting Strategies
随着OTT逐渐延长，静脉溶栓优势逐渐丧失
绿色通道建立
专人驻急诊值班，卒中小组 7*24小时响应 紧密结合急诊介入时机，强 调桥接治疗
南总脑卒中绿色通道流程
Stroke-Ready Chain of Jinling Model
中风病人急诊科就诊 卒中小组接诊 静脉抽血、陪同CT检查 CT排除脑出血、 进入中风绿色通道
电话通知病房值班医生、 介入值班主任 及导管室护士
颅内出血发生率有下降趋势（3.5% VS 6.8%, p=0.06）
JAMA2014 Apr 23-30;311(16):1622-31
院内诊治与Target: Stroke 计划
AHA/ASA Target: Stroke Initiative
背景：2003至2009年，美国
1082家GWTG-Stroke参与医院
溶栓失败的判断
Defining Failed IV tPA
TCD持续监测显示近端大血管闭塞静脉溶栓早期再通率与部 位有关，但整体偏低 平扫CT上≥8mm的栓子难以通过静脉溶栓达到再通
J Intern Med. 2010 Feb;267(2):209-19
Stroke. 2011 Jun;42(6):1775-7
REDIRECT 研究
17
2. 静脉溶栓的风险评估
Risk Prediction of sICH 症状性颅内出血（sICH）一直是困扰临床医生
进行溶栓治疗的一个主要问题
IST-3
7%（NINDS）
Lancet. 2012
7.3%(NINDS)
SITS-MOST
1.7%（SITS-MOST）
Lancet. 2007
DNT≤60分钟患者比例达到31%，
最快可达到38分钟；
取栓患者入院到穿刺时间 （DPT）较2013年上半年提高 46分钟
中国化实践—南总模式
Practicing Jinling Model in China
下一步计划 完善质量控制，进一步压缩DNT 紧跟国际前沿，紧密结合静脉溶栓与急诊介入
pool analysis
ECASS III
EPITHET
IST-3
ECASS II(欧洲/大洋洲) ATLANTIS
1995 1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2005
2005
2006ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2007
2008
2009
2010
2012 2013
美国FDA批准
STARS(美国)
加拿大批准 德国批准 全欧洲EMEA批准
44% (47/107)，P=0.35 效果明显，但病例量少，未检出差异
Lancet Neurol. 2009 Sep;8(9):802-9 23
IMS-III研究
Bridging Therapy:IMS-III
3小时内静脉溶栓患者，桥接组（434）VS 对照组（222）
46.6% (n=306/656) 行基线CTA/MRA检查，72%（220/306）
CTA或临床体征提示大血管闭塞
急诊科静脉溶栓
缩短Door to Needle时间
值班医生谈话 签署同意书
研究生护送住院
介入医生快速置鞘 介入治疗
缩短Door to Puncture时间
15
南总模式初步效果
Practice Jinling Model: Preliminary Results
2013.10-2014.4接受静脉溶栓/ 急诊介入患者103例
126例静脉溶栓失败患者（42例桥接 VS 84例对照）
静脉溶栓失败定义为：rt-PA推注1小时血管未再通、临床无
改善 90天良好预后：40% VS 14.9%（P=0.012） 90天死亡率：50% VS 35.8%（P=0.154）
25 Stroke. 2011 Apr;42(4):993-7
结果显示，仅26.6%溶栓患者 达到DNT≤60分钟
方法：提出院内流程化改进10
条策略，帮助优化溶栓质量 目标：DNT≤60分钟患者比例
至少提高到50%
Stroke. 2014 May;45(5):1387-95 Stroke. 2011 Oct;42(10):2983-9 Circulation. 2011 Feb 22;123(7):750-8
现存各种评分量表面临 共同问题：内部有效性
好、外部有效性差
在运用到临床之前，其 效能尚有待检验
Lancet Neurol. 2013 Jan;12(1):2-4
Neurology. 2012 Feb 7;78(6):427-32
3. 桥接治疗
Bridging Therapy after Intravenous Thrombolysis
Ⅱb/B
对于大动脉闭塞、静脉溶栓失败的患者,进行补救性
动脉内溶栓或机械取栓可能是合理的，但需要更多 的随机试验数据
Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947
RECANALISE研究
历史对照，160例大血管闭塞患者
90天良好预后（mRS≤2）：桥接组57% (30/53) VS 静脉组
确定大血管闭塞（ICA/MCA M1/BA）；23% (100/434)桥接组 患者事实上并未接受血管内治疗 桥接治疗组开始溶栓到开始动脉内治疗平均123分钟，时间 延误明显
N Engl J Med. 2013 Mar 7;368(10):893-903 Stroke. 2013 Nov;44(11):3272-4
TAAIS(澳洲) CASES(加拿大) SITS-MOST(欧盟) SITS-ISTR
静脉溶栓的现状
Current Status of Intravenous Thrombolysis
卒中单元和静脉溶栓仍然是急性缺血性脑卒中的两个最有效 治疗手段
时间就是大脑，努力缩短OTT成为全球性趋势；同时，众多
到达急诊后尽快行影像学检查，只做必要的事
Neurology2012 Jul 24;79(4):306-13 Neurology2013 Sep 17;81(12):1071-6
中国化实践—南总模式
Practicing Jinling Model in China
2013年10月卒中小组成立 神经科-急诊科-影像科合作，
10
院内诊治与Target: Stroke 计划
AHA/ASA Target: Stroke Initiative
DNT≤60分钟应成为静脉溶栓追求的基本目标
时间压缩的观念应体现在患者入院后每个阶段
在有条件的医院建立24小时的卒中小组可明显
缩短DNT
Target: Stroke 计划的实施效果
JAMA2014 Apr 23-30;311(16):1632-40
41.3%（2010-2013）
赫尔辛基模式
Helsinki Model cut Time Delays
效果 DNT平均缩短至20分钟，时间窗内入院患者接受静脉溶栓比例提升 至31%
成败关键3要素
成立卒中小组，成员24小时待命 EMS上通知卒中小组，并做更多的事
Lancet 2010; 375: 1695–703
时间压缩与长期生活质量
Effect of Time Targeting Strategies
OTT缩短1分钟，患者无残疾生存期平均增加1.8天
无论卒中严重程度、性别，均可从OTT缩短中获益
Stroke. 2014 Apr;45(4):1053-8
急性脑梗死的静脉溶栓： 从静脉到介入
南京军区南京总医院神经内科 南京大学神经病学研究所
急性脑梗死静脉溶栓的循证之路
Evidence-based Intravenous Thrombolysis
NINDS(美国）
Pool analysis of NINDS/ ECASS/ATLANTIS
Updated
中国
3小时到院患者： 19.6%接受静脉溶栓
3小时到院患者： 7.2%接受静脉溶栓
Circulation. 2011 Feb 22;123(7):750-8
Stroke. 2011 Jun;42(6):1658-64
待解决问题
Problems to Solve
1 时间压缩—增加收益人群 2 风险评估—高危患者识别 3 溶栓失败—动静脉桥接治疗 4 新溶栓药物
静脉溶栓现状：欧美与中国
Current Status of Intravenous Thrombolysis
美国
GWTG–Stroke 2003-2009，595172例 21.8%患者3小时到院 CNSR 2007-2008, 11675例 21.5%患者3小时到院
理想的危险模型应能够准确区分SICH高危患 者
HAT (0-5)
预测风险
SEDAN (0-7) THRIVE (0-9) DRAGON (0-10) >8%
3%
3-8%
SITS (0-11)
GRASPS (45-101)
低危
中危
高危
19
评分量表的预测价值
Predictive Ability of Risk Scores
3.8%（SITS-MOST），0.6 mg/kg 5.6%（SITS-MOST）
日本 中国台湾 中国大陆
0%
Stroke. 2009 Stroke. 2010 Stroke. 2011
?
2% 4%
散在报道，尚缺乏大样本数据
6%
8%
10%
评分量表的预测价值
Predictive Ability of Risk Scores
结合静脉溶栓的迅速与血管内治疗的高再通率
多个临床试验、队列研究已经证实其安全性
根据2013 AHA/ASA急性卒中早期管理指南，桥接治疗
对于时间窗内患者可能是最合理的
2013 AHA/ASA早期管理指南
Ⅰ/A Ⅱa/C
如果患者适于静脉 rtPA 治疗,应给予静脉 rtPA,即使 正在考虑动脉溶栓 有静脉溶栓禁忌证的患者,使用动脉溶栓或机械取栓 是合理的
28
桥接治疗的时间点
Timepoint of Briging Therapy
目前尚无溶栓失败时间点统一定义
溶栓后等待时间越长，累计血管再 通率增加，但趋势逐渐平缓 IMS-III 桥接组中，从静脉溶栓到血 管内再通时间间隔每增加30分钟，
获得90天良好预后可能性下降12%
Stroke. 2006 Apr;37(4):1000-4 Lancet Neurol. 2014;Apr 25. S1474
Quality Improvement after Target: Stroke Initiative
共纳入美国1030家
GWTG-Stroke参与医院、
71169例静脉溶栓患者 与实施前（2003-2009） 相比，Target: Stroke 计 划将DNT≤60分钟患者 比例从26.5%提升至
桥接治疗的目标人群
Target Population of Briging Therapy
时间窗内 静脉溶栓 大血管 闭塞 溶栓失败 桥接治疗 溶栓后 血管未再通
溶栓失败的判断
Defining Failed IV tPA
溶栓失败的判断 临床判断？ 影像学判断？TCD/CTA/MRA/DSA 桥接治疗的时间点
院前诊治：救护车溶栓系统
Ambulance-Based Thrombolysis
探索卒中急救移动单元(STEMO) 对于缩短OTT的效果 救护车上配有一名专业神经科医师、一台简易CT机及生化测定仪器 对于符合静脉溶栓标准的患者直接在救护车上开始溶栓
结果
OTT时间可缩短25分钟，58%的患者在症状出现90分钟内接受治疗 接受静脉溶栓患者比例提升至33%
溶栓后不同时间点血管再通
Timing and recanalization after rt-PA infusion
持续TCD监测静脉溶栓前、溶栓 后1h/2h/6h血管再通情况 静推rt-PA后1h（静脉溶栓结束） 50%达到完全或部分再通 静推rt-PA后1h未再通患者82%血 管始终未再通
1. 时间压缩
Time Targeting Strategies
院前诊治
卒中小组 流程化改进链
NINDS, NIH, STROKE PROCEEDINGS
时间压缩与短期获益
Effect of Time Targeting Strategies
随着OTT逐渐延长，静脉溶栓优势逐渐丧失
绿色通道建立
专人驻急诊值班，卒中小组 7*24小时响应 紧密结合急诊介入时机，强 调桥接治疗
南总脑卒中绿色通道流程
Stroke-Ready Chain of Jinling Model
中风病人急诊科就诊 卒中小组接诊 静脉抽血、陪同CT检查 CT排除脑出血、 进入中风绿色通道
电话通知病房值班医生、 介入值班主任 及导管室护士
颅内出血发生率有下降趋势（3.5% VS 6.8%, p=0.06）
JAMA2014 Apr 23-30;311(16):1622-31
院内诊治与Target: Stroke 计划
AHA/ASA Target: Stroke Initiative
背景：2003至2009年，美国
1082家GWTG-Stroke参与医院
溶栓失败的判断
Defining Failed IV tPA
TCD持续监测显示近端大血管闭塞静脉溶栓早期再通率与部 位有关，但整体偏低 平扫CT上≥8mm的栓子难以通过静脉溶栓达到再通
J Intern Med. 2010 Feb;267(2):209-19
Stroke. 2011 Jun;42(6):1775-7
REDIRECT 研究
17
2. 静脉溶栓的风险评估
Risk Prediction of sICH 症状性颅内出血（sICH）一直是困扰临床医生
进行溶栓治疗的一个主要问题
IST-3
7%（NINDS）
Lancet. 2012
7.3%(NINDS)
SITS-MOST
1.7%（SITS-MOST）
Lancet. 2007
DNT≤60分钟患者比例达到31%，
最快可达到38分钟；
取栓患者入院到穿刺时间 （DPT）较2013年上半年提高 46分钟
中国化实践—南总模式
Practicing Jinling Model in China
下一步计划 完善质量控制，进一步压缩DNT 紧跟国际前沿，紧密结合静脉溶栓与急诊介入
pool analysis
ECASS III
EPITHET
IST-3
ECASS II(欧洲/大洋洲) ATLANTIS
1995 1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2005
2005
2006ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2007
2008
2009
2010
2012 2013
美国FDA批准
STARS(美国)
加拿大批准 德国批准 全欧洲EMEA批准
44% (47/107)，P=0.35 效果明显，但病例量少，未检出差异
Lancet Neurol. 2009 Sep;8(9):802-9 23
IMS-III研究
Bridging Therapy:IMS-III
3小时内静脉溶栓患者，桥接组（434）VS 对照组（222）
46.6% (n=306/656) 行基线CTA/MRA检查，72%（220/306）
CTA或临床体征提示大血管闭塞
急诊科静脉溶栓
缩短Door to Needle时间
值班医生谈话 签署同意书
研究生护送住院
介入医生快速置鞘 介入治疗
缩短Door to Puncture时间
15
南总模式初步效果
Practice Jinling Model: Preliminary Results
2013.10-2014.4接受静脉溶栓/ 急诊介入患者103例
126例静脉溶栓失败患者（42例桥接 VS 84例对照）
静脉溶栓失败定义为：rt-PA推注1小时血管未再通、临床无
改善 90天良好预后：40% VS 14.9%（P=0.012） 90天死亡率：50% VS 35.8%（P=0.154）
25 Stroke. 2011 Apr;42(4):993-7
结果显示，仅26.6%溶栓患者 达到DNT≤60分钟
方法：提出院内流程化改进10
条策略，帮助优化溶栓质量 目标：DNT≤60分钟患者比例
至少提高到50%
Stroke. 2014 May;45(5):1387-95 Stroke. 2011 Oct;42(10):2983-9 Circulation. 2011 Feb 22;123(7):750-8
现存各种评分量表面临 共同问题：内部有效性
好、外部有效性差
在运用到临床之前，其 效能尚有待检验
Lancet Neurol. 2013 Jan;12(1):2-4
Neurology. 2012 Feb 7;78(6):427-32
3. 桥接治疗
Bridging Therapy after Intravenous Thrombolysis
Ⅱb/B
对于大动脉闭塞、静脉溶栓失败的患者,进行补救性
动脉内溶栓或机械取栓可能是合理的，但需要更多 的随机试验数据
Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947
RECANALISE研究
历史对照，160例大血管闭塞患者
90天良好预后（mRS≤2）：桥接组57% (30/53) VS 静脉组
确定大血管闭塞（ICA/MCA M1/BA）；23% (100/434)桥接组 患者事实上并未接受血管内治疗 桥接治疗组开始溶栓到开始动脉内治疗平均123分钟，时间 延误明显
N Engl J Med. 2013 Mar 7;368(10):893-903 Stroke. 2013 Nov;44(11):3272-4
TAAIS(澳洲) CASES(加拿大) SITS-MOST(欧盟) SITS-ISTR
静脉溶栓的现状
Current Status of Intravenous Thrombolysis
卒中单元和静脉溶栓仍然是急性缺血性脑卒中的两个最有效 治疗手段
时间就是大脑，努力缩短OTT成为全球性趋势；同时，众多
到达急诊后尽快行影像学检查，只做必要的事
Neurology2012 Jul 24;79(4):306-13 Neurology2013 Sep 17;81(12):1071-6
中国化实践—南总模式
Practicing Jinling Model in China
2013年10月卒中小组成立 神经科-急诊科-影像科合作，
10
院内诊治与Target: Stroke 计划
AHA/ASA Target: Stroke Initiative
DNT≤60分钟应成为静脉溶栓追求的基本目标
时间压缩的观念应体现在患者入院后每个阶段
在有条件的医院建立24小时的卒中小组可明显
缩短DNT
Target: Stroke 计划的实施效果
JAMA2014 Apr 23-30;311(16):1632-40
41.3%（2010-2013）
赫尔辛基模式
Helsinki Model cut Time Delays
效果 DNT平均缩短至20分钟，时间窗内入院患者接受静脉溶栓比例提升 至31%
成败关键3要素
成立卒中小组，成员24小时待命 EMS上通知卒中小组，并做更多的事
Lancet 2010; 375: 1695–703
时间压缩与长期生活质量
Effect of Time Targeting Strategies
OTT缩短1分钟，患者无残疾生存期平均增加1.8天
无论卒中严重程度、性别，均可从OTT缩短中获益
Stroke. 2014 Apr;45(4):1053-8
急性脑梗死的静脉溶栓： 从静脉到介入
南京军区南京总医院神经内科 南京大学神经病学研究所
急性脑梗死静脉溶栓的循证之路
Evidence-based Intravenous Thrombolysis
NINDS(美国）
Pool analysis of NINDS/ ECASS/ATLANTIS
Updated
中国
3小时到院患者： 19.6%接受静脉溶栓
3小时到院患者： 7.2%接受静脉溶栓
Circulation. 2011 Feb 22;123(7):750-8
Stroke. 2011 Jun;42(6):1658-64
待解决问题
Problems to Solve
1 时间压缩—增加收益人群 2 风险评估—高危患者识别 3 溶栓失败—动静脉桥接治疗 4 新溶栓药物