急性肺水肿课件课件

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③静脉扩张剂：硝酸甘油，小剂量时主要作用于外周静 脉，降低左、右心室充盈压；大剂量时可产生小动脉 扩张作用，后负荷降低，心输出量增加；硝酸甘油还 可扩张冠状动脉，改善心肌缺血。在未建立静脉通道 时可反复舌下含服，常用静滴方式，据患者耐受性及 血压调整用量，静脉给药用量范围10ug-200ug/min。
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一、肺水肿的分类、病因
(一)按临床病因分类
1.心源性肺水肿 2.非心源性肺水肿
(二)按发病机理分类
1. 肺循环压力失衡性肺水肿 2. 肺泡-毛细血管膜通透性增加性肺水肿 3. 淋巴引流功能不全及其它肺水肿
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(一)按临床病因分类
1.心源性肺水肿（CPE)：为各种 心脏病引起急性
肺水肿以外周分布为主，心影不大
心肌酶正常
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15四、急ຫໍສະໝຸດ 肺水肿的抢救治疗措施• （一）心源性肺水肿的治疗
• 1、体位 • 2、迅速有效地纠正缺氧 • 3、减少肺血容量，降低肺循环压力
• 4、增加心肌收缩力
• 5、降低肺毛细血管通透性 • 6、诱因的治疗 • 7、其它治疗措施 • 8、注意纠正酸碱、电解质失调 • 9、基本病因的治疗
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4、增加心肌收缩力药物
• （1）速效强心苷的应用：常用去乙酰毛药苷（西地兰）， 对快速房颤、窦性心动过速、室上性心动过速的肺水肿有效， 但其在急性肺水肿的治疗中作用不大。在此必需指出，使用 时应该先用利尿剂，然后再用强心剂，有利于肺瘀血、肺水 肿的控制；否则，如先强心后利尿，可因左、右心室排血量 不平衡（右室多于左室，尤其是二狭或单纯左心衰时）而加 重肺水肿。
③病情特别严重者可用麻醉机经面罩加压给氧并加大 给氧浓度；如吸入100%浓度氧气，患者动脉血氧分压 仍不能维持在60mmHg左右，或患者有进行性高碳酸
血症及PH降低，要考虑气管插管，正压呼吸配合氧疗。
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3、减少肺血容量，降低肺循环压力
• （1）减轻心脏前负荷：通过减少循环血量，降低左室舒张末 压力及容量。
左心功能不全。常见于高血压、冠心病、风心病、 先心病、心肌病、心肌炎等
2.非心源性肺水肿(NCPE)：包括高原性肺水肿、神
经源性肺水肿、麻醉剂等药物中毒性肺水肿，以及吸 入有毒气体、误吸过量液体、严重肺感染、多发性肺 小静脉血栓形成、体克肺等引起的肺水肿，输液过量、 严重肝肾疾病致严重钠水潴留导致肺水肿。
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五、治疗方案的选择
• 根据具体病因、诱因、临床表现、体征及相关临床资料，具体分析， 提出合理有效的治疗方案。根据我个人临床工作经验，例举如下几 点：
• 1、血压明显增高的病人：应首选利尿剂及硝普钠 • 2、血压偏低的病人：有室上性心动过速或快速房颤，可选西
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5、降低肺毛细血管通透性的药物
主要指肾上腺皮质激素，常用地塞米松，减少渗出 ，有利于急性肺水肿的控制。另外，控制肺部感染 也可降低肺毛细血管通透性。
6、诱因的治疗：仔细寻找诱因并消除诱因，如高血压 、肺感染、快速心律失常、重度贫血、输液过快等 等。避免过劳、情绪激动，妥善处理好心脏病患者 的妊娠与分娩。
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表1：非心源性肺水肿病因
（1）有毒气体吸入：煤 气、烟雾、二氧化氮等
（2）液体吸入：溺水、 胃内容物误吸
（3）严重肺感染
（4）栓塞（羊水栓塞、 血栓脱落）
（5）创伤
（6）败血症
（7）出血（血小板减少 性紫癜、DIC） （8）其 它：高原性、胰腺炎、 麻醉剂、神经源性、休 克及过敏等
• （一）临床表现
• 突发的、无法抵抗的窒息感及空气不够的感觉，极度的气急、呼 吸困难、焦虑、咳嗽、咳白泡沫痰或粉红色泡沫痰，有濒死感， 常常大量出汗，皮肤冰冷、苍白和发绀，病人被迫端坐。
• 常有心率明显增快、血压可升高，肺部听诊最初在双肺底部 可闻及干湿罗音、喘鸣音、细湿罗音或捻发音，随着病情的 恶化，肺部罗音向上扩展至全肺。
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（三）急性肺水肿的病因诊断方法
• 当我们面对一个气急、焦虑、咳嗽、极度呼吸困难 的患者，在明确病因前需首先尽快稳定患者病情， 并尽快进行必要可行的检查。方法是：首先给予鼻 导管或面罩吸氧，对严重缺氧且合并进行性高碳酸 血症患者，可尽快行气管插管和机械通气。并尽快 了解患者相关临床资料，包括主要症状、既往有关 的病史及血压、脉搏、心肺等主要的体检情况，并 尽快进行必要的检查：如床边心电图、胸片及急诊 化验血常规、肾功、心肌酶等，测脉搏氧及查动脉 血气分析以便指导给氧措施。
• （2）氨茶碱：具有强心、利尿、平喘及降低肺动脉压的作 用。一般静滴给药，必要时稀释后缓慢静推。因可出现低血 压和心律失常，给药速度不能过快。
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（3）多巴胺：小剂量（2-5ug/kg/min）引起血管扩张,肾血流量增 加,有显著利尿作用; 中剂量（6-10ug/kg/min）直接兴奋心肌β1受
④其它：如轮流结扎四肢，放血，对利尿效果不佳 、严重肾功损害者可采取血液滤过或腹膜透析。
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（2）减轻心脏后负荷：常用硝普钠，为动、静脉均衡的血管扩
张剂，引起小动脉和静脉容量血管扩张，可明显增加心输出 量及减轻肺瘀血。尤其对伴有高血压的急性肺水肿首选。对 低血压、休克及严重肝肾损害者慎用。用法：50mg溶于
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（二）非心源性肺水肿的治疗
• 肺水肿有不同的病因及病理基础，治疗措施应针对具 体病因而定。但肺水肿所引起的呼吸、循环以及酸碱 平衡功能障碍，直接威胁患者生命，有其共性和迫切 性，要求及时、迅速采取措施，才能为病因治疗取得 时间。
• 处理原则：缓解缺氧、减少肺间质和肺泡水肿、纠正 酸碱失衡、采取支持治疗等。
急性心脏事件 低血流状态，四肢冷脉搏细弱 脉搏细弱 心影扩大 S3 (室性奔马律） 颈静脉压升高 收缩和/或舒张期杂音 ST段、T波和QRS波异常 肺水肿为肺门分布，心影常大 心肌酶可升高
基础疾病，如胰腺炎、败血症等 常有高血流状态，四肢温暧 脉搏有力 心脏不大 无S3 颈静脉压正常 无杂音 通常正常
• 对心源性肺水肿，可同时有心脏方面体征，第三或第四心音，心 瓣膜杂音。
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（二）肺水肿分期及临床分型
1、分期
• ①发病期：症状不典型，呼吸短促、焦虑。体检可见皮肤苍 白湿冷，心率增快。胸片肺门附近可有阴影。
• ②间质性肺水肿期：有呼吸困难，但无泡沫痰，有端坐呼吸、 皮肤苍白，一般无紫绀，肺部可闻哮鸣音，无水泡音。
• ①利尿剂：袢利尿剂利尿作用快，且在产生利尿作用前，对外周 动、静脉有直接扩张作用，故缓作肺水肿作用快。其中呋塞米最
常用，剂量取决于以前是否用利尿剂及肾功能情况，一般4060mg静推，据临床表现，可酌情增至100-200mg。
• ②吗啡：镇静，减除焦虑状态，且能扩张小动、静脉，从而减轻
心脏前后负荷。早期使用效果佳。用法：3-5mg，静注 （3min），必要时可间隔15min重复1次，共2-3次。使用后 应监测呼吸，如有呼吸抑制，用纳络酮拮抗。但支气管哮喘、 低血压、昏迷、严重肺病变、呼吸抑制、心动过缓者禁用，对 肺水肿伴PaCO2增高者禁用。
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2、临床分型
• 分两型：
• 第Ⅰ型：高输出量性肺水肿。此型临床多见，患者血压常高于发 病前，循环加速，心排量增多，肺动脉压及肺毛细血管压显著升 高。采用减轻心脏前负荷的治疗措施有效。
• 第Ⅱ型：低输出量性肺水肿。患者血压不变或降低，心排量减 少，脉搏细弱，肺动脉压升高。常见于急性广泛心梗，心肌炎、 心肌病或风心病二尖瓣狭窄或主动脉瓣狭窄等疾病。用降低静 脉回流的方法，可暂时有效，但易引起休克。
关于急性肺水肿课件
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定义：急性肺水肿系各种原因引起肺间质和或肺 泡内的液体迅速增加或渗漏,影响到气体交换，而引起
的呼吸困难、咳嗽、泡沫痰等临床综合征。
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学习要点
1. 肺水肿的分类、病因。
2.肺水肿的发病机理 。 3.肺水肿的临床表现、分期及病因诊断方法。 4.急性肺水肿的抢救治疗措施。 5.治疗方案的选择。
500ml注射用水中，先以最慢速度静滴，开始使用时， 应严密观察血压，据血压情况逐渐增加剂量，直至达到 目标血压水平，如收缩压维持在100-130mmHg之间。对 于滴速过快者，可增加硝普钠的浓度，达到控制输液速度 的目的；反之，血压过低，滴速难调者，可减少其浓度或 合用适量多巴胺对抗，且多巴胺还有增加心肌收缩力、改 善肾血流量的作用，有利于肺水肿的控制。硝普钠用量范 围：15ug-300ug/min。停药时，应逐渐减量，至最小剂量后 病情仍稳定状态下停药；还可采取停药前加用口服扩血管 药，以免停药后反跳。
体，增强心肌收缩力，扩张冠状动脉，从而改善心功能；大剂 量时兴奋α受体，动静脉收缩。故应采取小剂量给药，尤其是
收缩压高于100mmHg者，剂量不超过5ug/kg/min；特别适用于
肺水肿合并低血压、周围组织灌注不足的病人，此种情况，宜 采取较大剂量以支持血。对高血压及严重室性心律失常者禁用 。
（4）多巴酚丁胺：可使心肌收缩力增强，心排血量增加，心 率增快，其强心作用大量多巴胺，缩血管作用弱于多巴胺， 对血压影响小。适用于心率较慢、低血压者。但可引起严重 心律失常，并可能增加死亡率。
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(二)按发病机理分类
1. 肺循环压力失衡性肺水肿：多见于心源性肺水肿，各种器质性心脏 病引起心脏前、后负荷过重，心肌收缩力下降，造成心排血量减 少，肺循环瘀血及肺血管压力升高。其它如输液过量、重度贫血 等所致肺循环中的血容量增高，引起肺血管压力升高。
2. 肺泡毛细血管膜通透性增加性肺水肿：各种感染性肺炎，吸 入液体或有毒气体，过敏、中毒或休克所致ARDS等。使肺脏 气-血屏障通透性过度增加，加上肺循环缺氧、血管痉挛及 压力增加，综合作用下形成肺水肿。
• ③肺泡内肺水肿期：有频繁咳嗽、极度呼吸困难、白色泡沫 痰或粉红色泡沫痰，大汗等，体检双肺布满大、中水泡音， 可伴哮鸣音，可有奔马律、颈静脉怒张、紫绀等。
• ④休克期：血压下降、脉搏细速、皮肤苍白、紫绀加重、冷汗 淋漓、意识模糊等。
• ⑤临终期：心律及呼吸均严重紊乱，濒临死亡。
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1、体位：坐位或半卧位，双腿下垂。
2、迅速有效地纠正缺氧：
①氧气吸入：鼻导管或面罩法，高流量5-6L/min，一般 氧浓度40-60%；
②去泡剂的使用：有利于气血交换。一般采用酒精去泡法 ，面罩吸氧时酒精浓度一般为30-40%，鼻导管吸氧时酒
精浓度可增至50-70%，对不能耐受者，也可选用2030%。
7、对于心源性休克，尤其是急性心肌梗死合并急 性肺水肿者，可采用主动脉内球囊反搏术的措施 增加心排血量，改善肺水肿。
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8、注意纠正酸碱、电解质失调。在大量利尿过程中应注意
补钾。
9、基本病因的治疗：对严重高血压者需有效控制高血压，
对冠心病严重心肌缺血或心肌梗死者，应积极采取介入手 术等方式改善心肌供血，对严重瓣膜病者，行换瓣手术， 对先心病者，行手术根治。
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急性肺水肿病因诊断流程
据临床资料鉴别 NCPE与CPE
诊断明确
诊断不明确
开始治疗
尽快行床旁心脏超声 胸片等相关检查
诊断明确
诊断仍不明确
开始治疗
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诊断性治疗
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心源性与非心源性肺水肿的鉴别诊断
心源性肺水肿
非心源性肺水肿
病史 体检
心电图 胸片 实验室检查 心脏超声
3. 淋巴引流功能不全及其它肺水肿：癌性、纤维性淋巴管炎，其它如
麻醉剂过量、过敏、休克等肺水肿常为上述3种机理的混合存在。
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二、肺水肿的发病机理
（1）肺静脉回流受阻 （2）肺血容量增多 （3）肺泡毛细血管膜通透性增高 （4）肺淋巴回流受阻
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三.肺水肿的临床表现、分期及病因诊断方法