咯血的诊治

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2．加强护理，密切观察 大、中量咯血者，应定时监测生命体征。 鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出。 应保持大便通畅。 大咯血伴有休克者，注意保温。 注意患者早期窒息迹象的发现，做好抢救准备。 大咯血窒息时，应立即体位引流，尽量倒出积血， 或用吸引器将喉或气管内的积血吸出。
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止血药的应用
中等量咯血：指24h咯血量在100－500ml。
大 咯 血：指24h咯血量≥ 500ml，或一次咯 血量≥ 100ml者。(约占整个咯 血病人的5％，但死亡率高达7－ 32％)。
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在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的 咯血量有关：
咯血量>500ml
<4h； 死亡率为 71％ 4－16h； 死亡率为 45％ 16－48h；死亡率为 5％
如第一线内科医师、胸外科、支气管镜检查者、 血管造影者、麻醉师及手术室工作人员等
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咯血窒息的急救
咯血窒息常是引起病者死亡的主要原因，应注意 判断抢救。
主因 1.短时间内不能将血全部咯出。 2.支气管被堵塞或狭窄。 3.肺部有严重疾患或心肺功能不全。 4.病人精神过度紧张，血块刺激喉、支气管引起痉挛。 5.病人过度虚弱或用镇静、镇咳药过量。
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中央型肺癌图片
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2. 支气管扩张：
(1) 幼年常有百日咳或麻疹、支气管肺炎史和 先天或获得性免疫缺陷。
(2) 以咳嗽和咯大量脓性痰液为主，间有少量 咯血或血痰。
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(3) 或以反复间断性大咯血为主。
(4) 体检两肺下野湿性罗音。常常部位恒定，时 间恒定，性质恒定。时有杵状指、趾。
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判断 1.病者突然胸闷、烦躁不安、端坐呼吸、气促、发绀。 2.突然呼吸困难，显著的痰鸣音（“咕噜声”），神志不清，大 咳血停止，口唇、指甲青紫。 3.突然咯血终止，吸气时呈三凹征。张口目呆，面色苍白，呼吸 减弱或消失。
只要病人出现上述症状时，应首先考虑窒息。
急救原则是保持呼吸道通畅并及时供氧。
1.镇静、休息 2.加强护理，密切观察 3.大咯血 开放静脉、备血、必要时补充血容量 4.止血药物 5.气管镜止血 6.支气管动脉栓塞术 7.手术
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1.镇静、休息 少量咯血，适当减少活动量，对症治疗即可； 中等量的咯血应卧床休息； 大量咯血则应绝对卧床休息，以患侧卧位为宜；若 不能明确出血部位，则暂取平卧位。 对精神紧张者，必要时可给少量镇静药，如安定 10mg肌注，或口服安定、鲁米那等。 咳嗽剧烈的大咯血者，可适当给予镇咳药，如口服 可待因0.03g。禁用吗啡。
消化性溃疡、肝硬化等
上腹部不适、恶心、呕吐等 呕出，可为喷射状 棕黑色或暗红色、有时鲜红色 食物残渣、胃液 酸性 有，可在呕血停止后仍持续数天 无痰
二、咯血的常见病因与分类
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常见病因与分类
按其解剖部位的不同，分四大类：
1. 气管、支气管疾患 2. 肺部疾患 3. 心血管疾患 4. 全身性疾患
增强毛细血管抵抗力，缩短凝血时间。 每次0.25～0.75g，肌注或静注，每日2～3次。
7. 氨已酸（6-氨基已酸）
能抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能激
活为纤维蛋白溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，达到止血作用。
每次4～6g，以5%～10%葡萄糖液或生理盐水100ml稀释，
15～30min内滴完，然后以1g/h维持12～24h或更长。
体病 9.肺出血－肾炎综合征 10.Wegener氏肉芽肿 11.白塞氏病 12.遗传性毛细血管扩
张症 ⒔子宫内膜异位症
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在大咯血病人中： 1. 支扩：30％ 2. 肺癌：20％ 3. 肺结核：15－20％
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三、咯血的常见疾病及其临床特点
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（一）支气管疾患
1. 支气管肺癌：有咯血症状者达50－70％ 。
(4) 肺核素扫描显示核素缺损。
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2. 风湿性心脏病、二尖瓣狭窄：
(1) 充血性咯血或小量咯血：由于左房压力增高， 导致肺充血或肺水肿。临床表现为呼吸困难 伴有大量粉红色泡沫痰，心衰表现。
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29Байду номын сангаас
(2) 大量咯血：主要因支气管粘膜下曲张的 静脉破裂所致。
(3) 心脏病史，心脏增大，心尖部有病理性 舒张期杂音。
(4) 纤维支气管镜病理活检常可证实。
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（二）肺部疾患
1. 肺结核：
(1) 发病多始于青年，常伴有结核病的中毒 症状。
(2)咯血数量：与血管的损伤程度有关，而与 病灶大小和多少不成比例。
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(3) X线所见：病变多位于两肺上野，呈浸润阴 影或空洞形成。病变周围多卫星灶。
(4)痰结核菌阳性，是诊断的可靠依据。
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2.扩血管药 扩血管药使血液贮积于静脉及下肢血管, 通过扩张周
围血管降低肺动脉压,肺血分流到四肢及内脏,达到“内 放血”的目的。
与垂体后叶素联合应用既可降低肺循环压力减少肺血 含量,收缩小动脉,有利止血,也能对抗垂体后叶素引起 的血压升高等不良反应。
普鲁卡因、酚妥拉明、654-2、硝酸酯类药物等。
在评价支扩方面已基本 取代了支气管造影。
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4．支气管镜检查： 对病因诊断不清，疗效不佳，主张咯血
期间及早施行。
依据： ① 更准确地明确出血部位。 ② 可显著提高咯血病因诊断的正确率。 ③ 为治疗方法的选择和实施提供依据 （如手术，动脉栓塞术等）。 ④ 可直接对出血部位进行局部止血。
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3.立止血 巴西蝮蛇蛇毒中分离出的血凝酶,含有类凝血酶和类凝血激酶
两种成分, 据报道,蛇毒血凝酶只作用于出血部位,对正常血管内血小板聚集、 PT和APTT等均无影响,不会引起血管内凝血和血栓形成等严重 不良反应,且效应可持续24ｈ。
蛇毒血凝酶是一种起效迅速、长效的新型止血药物, 无明显不 良反应, 尤其对于合并有冠心病、高血压、肾功能不全患者。
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大咯血的紧急处理
1．保证气道开放
取出血患侧侧卧位；紧急纤维支气管镜定位后向出血部位喷 洒止血药（凝血酶）或灌注缩血管药物（如肾上腺素），也可
球囊压迫止血。
2．安排实验室检查
包括全血计数、分类及血小板计数；血细胞容积测定；动脉 血气分析；凝血酶原时间测定；X光检查。
3．通知血库查血型及配血
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4．安络血 降低毛细血管渗透性，缩短出血时间。 每次2.5～5mg口服，每日3次。癫痫及精神病患者忌用。
5．维生素K 能促使肝脏合成凝血酶原，促进血凝。 维生素K1每次10mg肌注或缓慢静脉注射，每日1～2次； 维生素K3每次4～8mg，每日2～3次，肌注或口服。
6．止血敏 能促使血小板循环量增加，增强血小板功能及血小板粘附性，
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2. 肺炎：
(1) 急性肺炎，起病急骤、高热、胸痛、咳嗽， 可伴有短暂的小量咯血或血痰。铁锈色痰 见于肺炎链球菌性肺炎；砖红色痰（或棕 红色胶冻样痰）见于肺炎杆菌性肺炎。
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(2) 胸部X线所见：肺炎链球菌肺炎呈大叶性或 节段性致密的浸润阴影；金黄色葡萄球菌肺 炎常伴有多发性小脓肿形成；肺炎支原体肺 炎多呈淡薄的局限性浸润阴影。
在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。
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4．适当应用止咳、镇静剂
如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，每3～6h一次，以减 少咳嗽。用安定以减少焦虑，每次10mg，肌注。
5．应用静脉注射药物 止血药物的应用，慢性阻塞性肺疾患者用支气管
扩张剂；如有指征，用抗生素。 6．及时通知内、外科有关人员
4.急性左心衰竭
5.肺血吸虫病 5.二尖瓣狭窄
6.肺隔离症
6.心房粘液瘤
7.肺曲菌病
8.尘肺 9.特发性含铁
血黄素沉着症
7.纤维性纵隔炎伴肺 静脉阻塞
8.结节性动脉周围炎
10.肺挫伤
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㈣全身性疾患 1.血小板减少 2.白血病 3.再生障碍性贫血 4.血友病 5.弥漫性血管内凝血 6.抗凝剂治疗 7.流行性出血热 8.肺出血型钩端螺旋
大咯血的常用药
1．垂体后叶素
用法：5～10u，用5%～25%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射， 5～20min注完，2-5u/h静脉注射。疗程 咯血停止后数小时开 始减量。3-5天。一周之后无效停药。
不良反应：用药后可有面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、 便意及过敏等不良反应。
禁忌症：对高血压、冠心病、肺原性心脏病、心力衰竭、孕妇 原则上禁用，如非用不可，宜小剂量开始，并应在密切观察下 进行。
1.让病人侧卧，头偏向一侧，将舌用纱布包住拉出，在上下牙之
间放置压舌板或纱布卷，防止咬破舌。清除口腔、喉部血块，同
时拍打胸背部，让病人将血块、痰液咯出。
2.吸氧，如呼吸停止立即用口对口呼吸抢救。
3.有条件时气管插管，用吸引器吸出血块并防止健侧吸入。
4.硬质气管镜辅助通气。
5.控制休克、防止酸中毒、预防感染等。
(1) 四十岁以上男性多见，长期吸烟史。
(2) 早期为刺激性咳嗽。
(3) 持续长久的血痰或小量咯血常见。大咯 血者少见。
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(4) X线所见：肺门附近或肺野出现团块状或 圆形阴影多呈分叶状或毛刺状，有时出现 阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。
(5) 痰细胞学检查：癌细胞阳性。
(6) 纤维支气管镜进行肺组织活检，多数可以 得到证实。
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咯血的常见病因
㈠气管、支气管疾患 1.气管的良、恶性肿瘤 2.急、慢性支气管炎 3.支气管扩张 4.支气管囊肿 5.支气管结石 6.支气管内膜结核 7.支气管腺瘤
㈡肺部疾患 1.肺部炎症
㈢心血管疾患 1.肺梗塞
2.肺结核
3.原发性或转移 性肺癌
2.原发性肺动脉高压 3.肺动静脉瘘
4.肺脓肿
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（四）全身性疾病
1. 血流系统疾病（白血病、再障、血 小板减少等）。
2. 流行性出血热。
3. 肺出血－肾炎综合征。
4. 子宫内膜异位症。
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(四)各种辅助检查在咯血诊断、 鉴别断诊中的作用
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1.血液学检查。 2.痰液检查。 3.胸部X线检查： ①胸部X光片：多个体位投照,正侧位。 ②胸部CT检查：便于发现隐蔽的小病灶，
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5．支气管造影：
目前主要用于： ① 证实局限性支扩的存在； ② 为排除拟行外科手术治疗的局限性支扩病
人存在更广泛的病变。
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6．血管造影：
(1) 选择性支气管动脉造影 (2) 肺动脉造影
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7.同位素扫描： 出血停止后行通气/灌注扫描明确
肺栓塞。
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五、治疗原则
咯血的诊治
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咯血最常见的病因是？ 青少年咯血？ 40岁以上的持续痰中带血？ 幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反 复咳嗽、咯痰、咯血？ 与月经周期有关的咯血？
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一、定义
咯血（hemoptysis）：是指喉部以下的呼 吸道出血，经口腔咯出。
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少 量 咯 血：指24h咯血量<100ml者。
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在确认咯血之前需排除：
1. 上呼吸道出血 2. 呕血
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咯血与呕血的鉴别
鉴别项目 咯血
呕血
病史
出血前症状 出血方式 血的颜色 血的混有物 反应 柏油样便 出血后的痰 性状
肺结核、支气管扩张、肺癌、 心脏病等 喉部痒感、胸闷感、咳嗽等 咯出 鲜红 泡沫、痰 碱性 无（如咽下血液时可有） 痰中常带血
(5) 胸部X线所见：可无异常发现，HRCT可确 诊。
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HRCT的支气管扩张症图片
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3. 支气管内膜结核：
(1) 多发生在有结核病史的青壮年。
(2) 咳嗽呈刺激性，伴有反复小量咯血或痰中 带血，而胸部X线检查多无异常发现。
(3) 痰结核菌常为阳性。
（3）：血象支持。
(4) 痰培养：可以发现致病菌。
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肺炎图片
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（三）心血管疾患
1. 肺梗塞：
(1) 多由于长期卧床或手术后病人下肢静脉血 栓脱落或心脏病伴有心房纤颤，右心房附 壁血栓脱落引起。
(2) 起病急促，突发性胸痛，呼吸困难和咯血 是主要症状。
(3) 心电图可出现SⅠQ Ⅲ T Ⅲ 图形。