养老机构老年人输液(血)反应报告表
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（3）其他
机构整改措施
质控追踪记录
年 月 日：签字：
年 月 日：签字：
年 月 日：签字：
年 月 日：签字：
输液（血）反应发生原因（可多选）
□输入液体引起 □输液（血）器引起 □病人自身原因
□其他
科室处理措施 报告 □运营中心 □医务处 □护理部 □药剂科 □血库 □设备科
□其他部门___________□ Nhomakorabea内组织讨论
□其他_______________
护理部意见（1）对科室处理措施的评价
（2）若与运营中心/医务处/护理部药剂科/血库/设备科等部门沟通，结果如下
养老机构老年人输液（血）反应报告表
机构名称
报告日期
老年人姓名
性别
□男 □女
年龄
医学诊断
护理等级
健康档案号
填表人
输入液体（血液）
名称/剂量
液体生产厂家/批号
血制品来源/输血号
加入药物名称/剂量
输液（血）器
生产厂家/批号
余液（血）量
输液（血）反应
发生经过
送检 □余液送药剂科药检室检验 □余血送血库检验
□使用的输液（血）器以及3个同批号未开封的输液（血）器送器材处
机构整改措施
质控追踪记录
年 月 日：签字：
年 月 日：签字：
年 月 日：签字：
年 月 日：签字：
输液（血）反应发生原因（可多选）
□输入液体引起 □输液（血）器引起 □病人自身原因
□其他
科室处理措施 报告 □运营中心 □医务处 □护理部 □药剂科 □血库 □设备科
□其他部门___________□ Nhomakorabea内组织讨论
□其他_______________
护理部意见（1）对科室处理措施的评价
（2）若与运营中心/医务处/护理部药剂科/血库/设备科等部门沟通，结果如下
养老机构老年人输液（血）反应报告表
机构名称
报告日期
老年人姓名
性别
□男 □女
年龄
医学诊断
护理等级
健康档案号
填表人
输入液体（血液）
名称/剂量
液体生产厂家/批号
血制品来源/输血号
加入药物名称/剂量
输液（血）器
生产厂家/批号
余液（血）量
输液（血）反应
发生经过
送检 □余液送药剂科药检室检验 □余血送血库检验
□使用的输液（血）器以及3个同批号未开封的输液（血）器送器材处