讨论影响医院医保管理绩效的因素

讨论影响医院医保管理绩效的因素
摘要：目的：研究分析影响医院医保管理绩效的因素。

方法：收集我院2010年
1月~2012年1月间我院医保管理绩效资料，对组织管理，规章制度、政策宣传、知识学习、审核监督、奖罚机制等各个方面进行研究分析。

结果：经过对我院医
保管理资料的研究分析，结果表现为我院在组织管理，规章制度、政策宣传几个
方面的工作基本上均落实到位，参加集中学习的成员中护士占总人数的30.9%，
医生占总人数的16.28%；在审核监督方面有376人（次）有违规事件，在奖罚机
制方面，出现处罚较多，有321人（次），受到奖励的仅有2人（次）。

结论：
医保管理绩效受到多种因素的影响，加强医院内部管理，充分地重视医保宣传和
学习、启动激励机制、加强对外沟通与学习，能有效保证医院的医保管理工作的
准确、合理的高效率运转。

关键词：社会保障；医疗保险；管理绩效
随着社会经济的不断发展，社会医疗保障体系得到不断的完善，病有所医的
社会理想已逐步实现[1]。

人们也越来越重视和关注社会医疗保险，各项医疗保险
政策的出台也会逐渐增加医院的医保管理工作的难度[2]。

如何在新形式下持续提
升医院医保管理的绩效水平，是相关管理者的研究重点，本文将根据我院的医保
管理情况对影响医院医保管理的相关因素进行研究分析，其具体分析报告如下：
1 临床资料及方法
1.1 临床资料
我院为二级甲等医院，门诊每天就诊病例数为300~400例，所接待的医保参
保人员主要包括县级各部门离休保健干部。

省直属单位医保、市级单位医保、城
镇居民医保、周边地区医保、异地安置医保、新农保、子女统筹以及外地医保等。

1.2 方法
收集我院2010年1月~2012年1月间我院医保管理绩效资料，参考相关的研究资料，对我院医保管理中的组织管理、规章制度、政策宣传、知识学习、审核
监督、奖罚制度等项目进行统计分析对比，分析各项因素对我院医保管理绩效的
影响状况。

1.3 统计学方法
将数据纳入SPSS19.0统计软件中进行分析，计数资料比较采用x2比较，以
率（%）表示，计量资料比较采用t检验，并以（ ±s）表示，若（P＜0.05）则差
异显著，有统计学意义。

2 结果
（一）、健全组织，完善网络。

我院成立了医保管理领导小组，分别由两名
副院长担任组长和副组长，设置一名医保办主任，4名办事员，另有各科护士，
医生担任医保管理联络员，为医院医保管理提供专业的组织保障。

（二）、建章立制，有章可循。

在规章制度方面，我院依据省市医保经办机
构管理条例，制定了医院医保管理的各项规章制度，包括《医保办的管理规章制度》、《关于医保病人具体操作管理办法》、《关于外地医保病人就医的管理办法》、《医保规章制度管理考核细则》、《医保服务窗口服务职责》、《医保办
工作人员职责》以及《医保巡查制度》等。

使医保管理横到边丛到底，由章可循。

（三）、多管齐下，加强沟通。

在医保政策的宣传方面有医保办人员定期的
向各科室医护人员传达各项最新的医保政策规定；同时向医院各科室进行政策宣传，其具体宣传方式多样，如定期进行学生讲座，定期对个科室医护人员进行相
关培训；开通网络平台，借助互联网进行政策宣传，对个别违规人员进行针对性
教育宣传，开通医保政策咨询电话，安排专业人员对咨询者进行详细解答等。

其
宣传的对象可包括医保办的联络员，各科室的医生护士以及医院其他职工还有病
人或病人家属等。

宣传的内容可包括医保的最新政策法规等。

（四）强化培训，提高技能。

在知识学习方，由医保办进行牵头，联合医院
的财务部门的物价员等，组织医院的全体职工对医保政策和各项内容，同时进行
业务培训，学习的方式可通过学生讲座、知识宣传等方式进行。

培训对象包括医
保办联络员，各科室的医生及护士、医技人员以及医院的中上层领导等。

在参加
医保知识学习的过程中各科护士人数较多，医生较少。

（五）严格监督，奖罚分明。

在审核监督方面，利用省、市医保办机构对我
院的医保管理情况进行的日常审核和监督，另外本院的医保办对我院的医保管理
违规情况进行自查自纠。

以查促管，以查促学，查遗补漏，多次经过计划、组织、控制、反馈环节，逐步完善我院医保管理职能，提高医院管理绩效。

2012年1月~2015年1月期间，我院共出现有376人（次）违规。

通过统计发现在2012年1
月~2015年1月期间有321人应各种原因受到处罚，有2人因工作出色受到奖励
和医院通报表扬。

3 讨论
通过本研究结果可以看出，我院在医保管理工作中组织管理，规章制度和政
策宣传方面的工作均已基本到位，但同时在医保知识学习、医保审核监督以及检
查制度等方面也暴露出一些问题，比如各科医生对医保知识的学习不积极，不重
视[3]。

而在2010年1月至2012年1月期间总共有376人（次）的医保违规事件，其中有90%以上医保违规事件涉及到各科医生。

而在奖惩机制方面奖惩差异非常大，惩罚人数大大超过奖励人数。

这说明我院在医保管理方面的工作总体上落实
的还是不够好，还需要继续改进。

另外，在组织医院职工进行集中学习的频率太低，一般是一个季度才组织一次，平时的知识传播主要是依靠医院内部网络进行，而临床医生由于工作较为繁忙，不能及时参与学习，这也使得各科医生对医保方
面知识了解的不够全面，从而导致了经常出现医保违规事件。

同时由于我院缺乏
专门的医保奖励基金，因而很少对医保管理工作中的先进人员进行奖励，但各项
管理制度非常严格，特别是省、市医保经办机构所提供的十分客观，因此在医保
管理工作中的处罚制度原则性强，缺乏机动性和灵活度，这也在一定程度上影响
到医院医保管理绩效。

根据以上情况，我院还需在医保管理工作中不断提升管理水平，加强医院的
内部管理，重视医保政策的宣传和学习，对医保管理工作中较为出色的人员进行
激励，同时加强对外联络与沟通，形成“对外多沟通，对内强管理”的工作机制，
充分发挥医保的作用?。

医保管理工作对一个医院的管理十分重要：一方面，若
医院医保管理工作不到位，会导致患者及其家属的强烈不慢，容易激起医患之间
的矛盾；另一方面，医保工作不到位会影响医院的整体效益。

因此，医院的管理
人员应该加强对医院医保工作的管理，加强对医保管理培训学习的监督，对未按
时参加培训和学习的相关人员提出考核，定期对所有人员展开医保相关知识的考试，对于不合格的人给予一定的处罚，同样对考试表现比较优秀的人员给予相关
的鼓励。

另外，建议医院相关管理人员以身作则，积极参加相关培训和学习，以
起好相关带头作用[4]。

参考文献：
[1]胡进秋.基于平衡计分卡的医院医保管理绩效评价研究[D].江苏大学，2012.
[2]孙桂芳，杨秀云.医保付费与医院医保管理绩效的联系[J].中国医疗保险，2011，（12）：56-58.
[3]张春芳.合理提升医院医保管理绩效水平探析[J].河南科技，2014，（9）：240-241.
[4]胡进秋，刘其芹，王标等.基于平衡计分卡的医院医保管理绩效评价指标体系的构建[J].中国医疗保险，2013，（2）：46-49.。