【聊城临清市大病保险调查报告13000字】

聊城临清市大病保险调研分析报告
目录
1引言 (2)
1.1研究背景和意义 (2)
1.2国内外文献综述 (2)
1.2.1 国外文献综述 (2)
1.2.1 国内文献综述 (3)
1.2.1文献综述 (3)
1.3研究的主要内容和方法 (3)
2山东聊城临清市大病保险制度运行现状 (4)
2.1参保现状 (4)
2.1收益现状 (5)
2.2.1 起付线及封顶线 (5)
2.2.2 支付比例变化 (6)
2.3经办运营现状 (7)
2.4监管现状 (8)
2.4.1 监管部门 (8)
2.4.2 监管内容 (8)
3山东聊城临清市大病保险制度存在的问题 (9)
3.1大病保险基金来源渠道窄 (9)
3.1.1 山东聊城临清市和聊城临清市大病保险来源渠道对比 (9)
3.1.2 山东聊城临清市大病保险基金收支情况 (10)
3.2大病保险保障面窄 (11)
3.2.1 保障疾病种类少 (11)
3.2.2 保障费用较低 (12)
3.3大病保险监管不足 (12)
3.3.1 群众存在道德风险 (12)
3.3.2保险公司内部管控不合理 (13)
3.3.3对医疗机构监管不足 (13)
3.4管理模式不完善 (13)
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4完善山东聊城临清市大病保险运行的建议 (14)
4.1拓宽大病保险基金来源渠道 (14)
4.2加强大病保险宣传，提高参保率 (14)
4.3形成多元化监督体系 (15)
4.4利用数据平台，建立联合办公机制 (16)
5结束语 (16)
参考文献 (17)
1引言
1.1 研究背景和意义
随着经济快速发展，我国医疗保险制度基本实现全部覆盖。

据统计在2019年，中国将近有十三亿人参保，稳定在95%以上，基本保险意识深入人心。

2012年8月份，为了国务院六部委联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，减轻群众就医的经济压力，各个省市积极响应政策，开始探索具有中国特色、符合地方特色的大病保险道路(范佳宁,张文慧, 李雅,2021)。

2013年国务院发改委发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，文件中首次明确提出要进行建立城乡居民大病保险制度的试点工作，要求落实大病保险试点工作，设立大病保险阶段性目标，2015年底大病保险要覆盖所有被保人群。

2019年山东聊城临清市再次下发了《进一步完善聊城临清市大病保险制度的通知》，展示出医疗卫生部门扩大重大疾病特殊用药范围，更好地解决群众重大疾病的昂贵费用问题(王雨婷, 陈思颖,2021)。

及时解决大病保险发展中存在的问题有利于患者能及时得到医治，确保不会错过最佳诊治时间，避免患者因为治疗费用过高而背负巨额借款。

从实践层面上进一步完善临清市的大病保险制度。

通过对大病保险基金来源问题、保险普及问题、保险保障面问题、保险管理问题、有关部门监管问题展开分析并提出相关对策达到拓宽资金来源、提高参保率、提高保障面、形成多元化监督、提高职能管理，促使新时代下和谐的大病保险制度进一步完善(刘晨璐, 林嘉怡, 黄佳)。

1.2 国内外文献综述
1.2.1 国外文献综述
Mohammad (2011)提出大病保险制度应该借助政府和专业保险公司的合作，在国家相关政策的影响下经行全社会的普及推广。

Xiao Yun Sun等(2009)提出，更大层面上的大病保险普及不能只依靠保险公司的销售力量，这明显表露出各州政府应该规定大病保险制度的运营规范，结合各州发展的经济情况，在不干涉保险公司正常业务的情况下进行适
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度监管，既有利于保险公司日后业务的开展也可以规范保险公司的运营情况(吴雨菲, 周雨婷,徐婷婷)。

1.2.1 国内文献综述
孙佳佳, 朱雅(2021)年通过对山东聊城城镇据您基本医疗保险筹资模式的研究，得出大病保险制度的发展需要进一步扩大普及率，而进一步扩大普及率的办法在于加大大病保险制度的宣讲。

马佳怡, 胡雨婷, 高文(2017)指出，要完善山东大病保险的经办过程，简化大病保险的经报流程，规范有关部门人员的操作流程，使山东人民群众更好地享受大病保险带来的福利。

梁文琪, 宋文洁, 许雨萱(2015)提出要扩大保险基金的来源，维护大病保险基金的持续性，加强医疗保险政府与社会的合作模式。

形成政府主导，保险公司经办的模式。

1.2.1文献综述
自2012年8月起，我国大病保险制度的正式实施，国家发改委等六部委颁布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。

在政策颁布的2012年，大病保险制度从试点开始运行，直到2017年所有省份实现大病保险全覆盖。

国内学者对大病保险展开的研究也是从2012年更加注重大病保险的实际运行情况，国内学界对大病保险制度的研究还在不断探索和完善(谢雨菲,韩佳,郭思,2021)。

根据资料分析，这明显表露出国内大部分学者关于大病保险的研究有三方面：一是大病保险性质的判断，认为大病保险是基本医保的延伸和拓展，而不能完全独立实施；二是大病保险的运行机制与带来的效果，关注点集中于有关部门的经办方式、政府与保险公司关系和管理层次、大病保险保障效果等方面，例如大病保险中政府主动调节作用和市场的自我协调作用，制度保障范围和实际补偿比例等问题。

三是研究大病保险基金的可持续问题，分别从基金来源和基金投资、基金安全的角度，研究政府与商业性保险公司合作管理的可操作性和安全性(曹雨, 曾佳琪,彭佳)。

当前大部分学者从国家和省的层面对大病保险制度进行研究，较少对市级地方政府，包括对区级机构的运行经办过程进行分析。

在大部分研究是关于2012年《实施意见》中的新农合大病保险，这明显表露出而对2015年之后全面推进医保工作后的职工大病保险研究比较少(田雨菲,邓思颖,俞文洁)。

本文从2015全年推进医保工作后开始，分析山东聊城临清市大病保险制度的运行现状，探究山东聊城临清市大病保险制度运行存在的问题，并给出了一些建议。

1.3 研究的主要内容和方法
通过分析以往大病保险相关的学者研究，本文结合国家有关大病保险的政策和建议，搜寻山东聊城临清市大病保险普及数据，通过对山东聊城临清市大病保险制度的运行现
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状的研究，发现运行中存在的问题，探索问题存在的原因，提出有利于推进山东聊城临清市大病保险制度运行的几点建议。

（1）文献研究法。

在广泛搜索互联网相关资料、集中大量查阅有关文献资料，掌握问题的背景、国内研究情况，运用“中文维普”、“中国知网”等网络数据库正确把握本文的研究方向。

在国内文献中，搜寻关于山东大病保险参考价值高的文章，通过总结国内外学者的研究现状，把握研究的问题和方向。

本文从山东聊城临清市大病保险发展现状中发现山东聊城临清市大病保险存在的问题，并提出针对问题的建议。

（2）对比分析法。

本文选取了山东聊城临清市作为参照对象，由于2021年起山东要求各市试点建立大病保险制度，其中这明显表露出聊城临清市是省大病保险的试点城市，2013年开始实行大病保险制度。

通过2015-2019山东聊城临清市与这个大病保险试点城市先行者对比，从可以反应出山东聊城临清市大病保险存在大病保险基金来源渠道窄、参保率低等问题。

（3）数据分析法。

通过采集聊城临清市柳园镇2015-2019年人均GDP数据，反应出临清市柳园镇的经济发展水平，发现聊城柳园镇保险基金来源渠道、参保率低可能与经济发展水平有关，进而提出因地制宜、加大政府补贴力度、增加福利彩票和社会捐赠等方法扩大保险基金来源。

2山东聊城临清市大病保险制度运行现状
2.1 参保现状
在国家层面上，要求在2014年6月底之前，全国各省份全面进行城乡居民大病保险的试点工作。

2015年8月间，各地被国务院要求设定大病保险的阶段性目标积极落实进行大病保险试点工作，并设定了大病保险的阶段性目标。

国务院要求有经济条件的地区可以“探索建立覆盖全体职工、城镇居民、农村居民”的统一大病保险制度。

2017 年山东聊城临清市通过与医保制度紧紧联系来完善大病保险制度，临清市于2018年增减药品种类信息、修改医疗保障目录，进一步完善大病保险制度，构建为山东人民服务的重特大疾病保障机制(蔡雨菲,余雅萱,于婷,2021)。

2013年11月底，聊城临清市根据国务院要求正式推行城乡居民大病保险制度，2015年1月起，根据山东政办相关文件，推行大病保险制度覆盖聊城全域，又通过依靠城乡居民大病保险和职工大病保险等保障制度，构建了聊城临清市重特大疾病保障机制。

2019年11月，据聊城临清市区大病运行情况，根据柳园镇地方筹资水平和保障范围，临清市大病医保目录增加至28种特殊药品。

这明显表露出，2018年底，山东聊城临清市城乡居民80.50%已经由大病保险基金覆盖，其中聊城临清市受益人群达45.3万人次，比2017年增加了近3.4万人次。

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2.1 收益现状
2.2.1 起付线及封顶线
大病保险在全国范围内的大部分城市的起付线为无起付线或者定额起付。

山东聊城临清市大病保险起付线具有参照上一年度城乡居民人均收入水平确定的特点，属于可变量。

文件要求“一个医保年度内，山东聊城临清市区的大病保险设一个起付标准，原则上起付标准参照上一年度城乡居民人均收入水平确定。

”这明显表露出在2015-2019年之间聊城临清市柳园镇的大病保险，统一设为3.26万元为起付线，设置起付线10倍作为封顶线，即32.6万元(卢文洁,袁雅婷,姚佳琪)。

图2-1 2015—2019年起付段、筹资、上年GDP变化情况资料来源：银保监会官网、国家统计局
由图2-1 可见，在2015-2019年间，山东聊城临清市人均GDP呈现平稳上涨趋势。

其中大病保险筹资水平随着上一年人均GDP的增长而上升。

在2018年聊城柳园镇大病保险对社会群体的筹资要求发生了变化，变现为职工医保年每人40元，柳园镇城乡医保年每人30元（其中职工的个人出资比例由30%增加至40%），这在某种程度上揭示整体筹资趋势是增加的(唐佳怡,贾雨菲, 丁雅,2021)。

这明显表露出山东聊城临清市大病保险报销在2015年至2019年间，起付线稳定于32600元，封顶线为起付线的10倍。

很明显，随着临清市地方经济水平的增长，GDP总体平稳，大病保险增加起付标准这体现了惠民利民的政策，增加筹资水平群众会更为受益。

封顶线，表示报销的最高额度，封顶线的设置对控制资金流出有明显效果。

当保险基金的抗风险能力较强时，可设置较高的封顶线或者不设封顶线。

反之，这明显表露出
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政府就应该就设计较低的封顶线。

这在某种程度上揭示对于现在山东聊城临清市经济发展水平来看，对于高额费用以及长期占用医疗资源的病人来说，高费用的医疗报销并不是应该无限制的，应设立封顶线(魏雨婷,蒋思颖, 甘佳佳,2021)。

这就有助于维护基金安全，降低少基金风险。

这明显表露出而且山东大部分城市都会选择一定程度的封顶线。

封顶线设置多为定额封顶线或无封顶线。

而山东聊城临清市大病保险封顶线具有明显特点就是可调整变量，起付线及封顶线参照上一年度城乡居民人均收入水平确定，是可变封顶线。

封顶线的设置还会与起付线结合，保证大病保险资金的收支平衡。

2015年至2019年聊城临清市的封顶线，设为起付标准的10倍，即32.6万元。

2.2.2 支付比例变化
2019年1月，为了更好适应实际的大病保险制度的运行情况，山东聊城的大病保险报销比例根据经济情况和保险基金运行情况作了适当调整，临清市职工和城乡大病按以下标准支付。

这在某种程度上揭示临清市职工和城乡保持一致，由大病保险基金和个人分担合规费用，分级报销实际费用:高于32600元且低于32600元5倍(含)部分，报销比例为60%；高于32600元的5倍且低于32600元的10倍(含)部分，报销比例为70%。

表2-2 2015—2019年山东聊城临清市大病保险报销支付比例变化
随着各种费用水平上涨，山东聊城临清市做出提高封顶线的决定，提高最高报销额度。

而起付线作为可以被报销分摊的费用门槛，设置为32600元。

这表明着聊城临清市参保人需要自己出32600元之后才可以进行费用报销。

设置起付线过高，即报销门槛太高后，山东很多贫困家庭将难以支付自付部分，这就意味着政策在低收入人群中的局限性，聊城地区低收入人群难以享受到优惠(雷雨菲, 潘雨萱, 陶婷,2023)。

这明显表露出高收入人群无经济负担，各种医疗需求的要求更高，自然就享受到了更多优惠。

这在某种程度上揭示而且大病保险的支付比例为60-70%，这远低于聊城临清市职工基本医疗保险报销90-95%的水平。

这明显表露出山东聊城实际情况中大病保险报销是救命钱，所以大病保险报销的调整水平关系到群众的受益水平。

聊城地区目前的大病保险虽惠及大部分群众，但仍有小部分的群众诉求未达到(傅佳琪,毛文洁,2019)。

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聊城临清市大病保险由政府合作运营，是公共产品。

虽然在聊城政府的要求下，保险公司可以加强管控医疗行为，有利于控制医疗费用和保证基金安全。

但是在受益方面，保险公司药物的普及范围只能限于政策安排和文件执行范围要求(郝雅婷 ,龚雨婷 ,邱雨,2020)。

这明显表露出临清市大病保险补偿目录大多数只是我们最常见的重症疾病或者最常见的贵重药物，而且由于山东政策制定和颁布的时滞性，病种和其范围的药物也会受到管理的限制，大病保险也随之受到了限制。

总的来说，山东聊城临清市应该根据GDP 发展水平、医疗费用情况和大病保险基金运行情况，结合数据和民情民意进行大病保险的调整，这样可以更加科学地实行惠民利民的政策，有助于聊城临清市大病保险制度的普及和发展。

2.3 经办运营现状
山东聊城临清市按照市级单位统筹山东聊城临清市大病保险运行，具体的实施由山东聊城临清市社会保险管理中心经办管理。

目前山东聊城临清市医疗保障服务中心负责实施起付标准、待遇支付标准等工作。

这明显表露出山东聊城临清市大病保险的运营是委托商业保险公司承办大病保险，商业保险公司被政府委托承办大病保险，政府通过公开招投标方式，要求商业保险公司动态调整收支机制，合理控制盈利率，实现“收支平衡、保本微利”的目的(秦佳怡 ,钟雨菲,温佳,2021)。

[2]
为了完善经办方式提高经办效率上，2015-2019 年山东聊城临清市社保管理中心改善山东聊城临清市大病保险经办流程，并在方便群众的效果上取得了较大的进步，实现了服务质量提升和效率的提高。

2015年初，聊城临清市大病保险刚刚开始实施，一方面需要结算的群众不了解流程，这明显表露出另一方面新信息输入后，要进行审查阶段，无法立刻更新大病报销的流程。

这在某种程度上揭示2016年至2019年，随着山东临清市大病保险的惠民性普及和信息结算系统的更新，一站式结算逐渐成熟。

图
2-3 山东聊城临清市大病保险手工结算的经办流程
对比2015-2019年之间，山东聊城临清市大病保险的经办运营模式有了显著提升。

既约束机制提高了工作效率又实现了“最多跑一次”的利民效果。

改善了以往窗口办事逐级审核、项目繁多、时效低等问题。

需要进行报销的参保人一旦开始报销事宜，报销时限在20工作日内办结(刘晨璐, 林嘉怡, 黄佳)。

这明显表露出聊城临清市实行异地刷卡即时报销结算系统进行数据录入，就诊时即刷即报。

这在某种程度上揭示另一方面山东聊城临清市利用职能服务开通网上政务、“聊城日事办”、“山东聊城临清市民卡”等便民服务。

这一系列的措施实行使部分报销事宜做到了“最多跑零次”，逐渐树立了临清市大病医疗保险服务的正面形象。

2.4 监管现状
在聊城临清市柳园镇大病保险的运行上，文件要求“相关部门要科学制定实施方案，做好数据测算；做好特殊药品费用支出情况的数据测算、分析，要做好特殊药品的信息维护和有关业务的系统开发，确保业务、技术实施到位。

这明显表露出要强化风险评估，及时掌握市级统筹可能出现的风险情况，提出应对措施和解决方案。

这在某种程度上揭示要加强临清市对大病保险特殊药品的动态监管，做好数据统计分析工作，防控不合理医疗行为和费用发生，保障聊城临清市的医疗服务质量(吴雨菲, 周雨婷,徐婷婷,2020)。

”这明显表露出所以从聊城政府的督办部门到监管部门都有其职责保护大病保险基金的安全，维护大病保险制度的正常运行。

2.4.1 监管部门
山东聊城临清市设立专门的监管机构负责大病保险监管，要求定期审计大病保险的运营情况。

有关部门的监管内容包括大病保险基金监管，大病保险操作流程监管，大病保险报销服务监管，其中聊城保险基金的监管多在于支出监管。

大病保险基金征缴直接通过财政和医保个人账户，这在某种程度上揭示通过这种模式可以实现临清市网上数据串通，保证对基金支出的监管(孙佳佳, 朱雅,2020)。

山东聊城临清市大病保险基金的监管方式是基本医疗和大病保险一体化管理，其监管的主管部门是山东聊城临清市人力社保局。

[1]这明显表露出监管部门通过定期抽查、日常投诉受理等方式进行大病保险运行的监督检查。

达到提高服务质量和水平，实行基金监管，保证基金安全的目的。

2.4.2 监管内容
山东聊城临清市监管部门对大病保险制度的监管包括很多方面。

其一，对大病保险基金进行监管，保证大病基金的合理安全支出。

而且基金监管占据重要地位，这关系到政府监管商业保险的成效。

聊城临清市柳园镇要监管基金收支，基金通过多渠道筹资机制产生收入，通过大病药品的支出和门诊住院的费用报销产生了支出。

其二要监管大病保险基金的财务安全，保证聊城临清市大病保险保持“专户储存、专账管理、专款专用”
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的操作标准(马佳怡, 胡雨婷, 高文)。

其三，进行保险公司内部监管和专业审计。

坚持商业保险公司承办大病保险，聊城临清市政府公开招投标的模式。

这明显表露出商业保险公司要动态调整收支机制，合理控制盈利率。

其四，对医疗行为的监督，对聊城临清市柳园镇医疗机构的诊断医疗行为进行监管(梁文琪, 宋文洁, 许雨萱,2021)。

进行信息控制、第三方评价，谨防不合理的医疗费用，保障大病保险基金的充足。

这在某种程度上揭示使大病保险制度真正解决百姓看病难、看病贵的问题。

通过对山东聊城临清市大病保险制度的现状研究，本文将从聊城临清市柳园镇大病保险的基金来源及参保率方面、大病保险保障范围方面、保险支出费用方面、监管方面提出聊城临清市现阶段大病保险存在的主要问题。

这在某种程度上揭示其中在山东聊城临清市大病保险的资金来源和参保率两个方面同聊城临清市大病保险运行情况对比，体现出山东聊城临清市大病保险基金来源渠道窄，参保率较低的问题。

这明显表露出对山东聊城临清市大病保险运营方法和监管现状分析得到山东聊城临清市大病保险费用难以确定、对大病保险运行监管的力度不足等问题。

3山东聊城临清市大病保险制度存在的问题经过对山东聊城临清市大病保险制度的现状分析，本文从大病保险的基金来源和参保率方面、大病保险保障范围方面、保险支出费用方面、监管方面提出山东聊城临清市现阶段大病保险存在的主要问题。

其中在山东聊城临清市大病保险的资金来源和参保率两个方面同山东聊城临清市大病保险运行情况进行对比，体现出山东聊城临清市大病保险基金来源渠道窄，参保率较低的问题。

这明显表露出对山东聊城临清市大病保险运营方法和监管现状分析得到山东聊城临清市大病保险费用难以确定、对大病保险运行监管的力度不足等问题。

3.1 大病保险基金来源渠道窄
3.1.1 山东聊城临清市和聊城临清市大病保险来源渠道对比
在筹资方面，聊城临清市要求按照“维护公平和可持续”的原则，建立“多渠道筹资机制”。

临清市大病保险的筹资来源是医疗保险，由个人和政府分担。

城乡居民大病保险的筹资来源由政府出资，即聊城柳园镇城乡居民医疗保险基金。

这明显表露出职工大病保险的筹资来源于职工个人和政府缴纳，柳园镇职工个人由医疗保险中个人账户支付一定金额，政府即从基本医疗保险基金中划归一定金额。

[6]
山东聊城临清市职工大病保险在2015-2017年具体筹资标准为40元，其中包括政府或单位筹资70%、个人筹资30%。

2018-2019年缴费标准为40元，这明显表露出聊城临清市政府或单位筹资60%，个人筹资40%。

这在某种程度上揭示经济水平上涨、医疗费用提高、大病支出增加等因素都会对政府补贴下降，个人出资增加产生影响。

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表3-1 2015—2019年山东聊城临清市大病保险基金来源
2015—2019年聊城临清市大病保险基金来源
表3-2
通过对比分析可知，由于参保人数的不同、聊城临清市政府财政的支持的加强和人均筹资标准的增加，2015-2019年大病保险基金产生了持续上涨态势。

2019年山东聊城临清市常驻人口为1062万人，聊城临清市常住人口有960万人。

到2019年底，在山东聊城临清市大病保险制度实施已达5年，参保率仍然低于85%。

我们可以很容易感觉到，大部分临清市柳园镇居民对城乡居民大病保险方面的知识知之甚少，很大一部分居民甚至不知道大病保险的存在。

这明显表露出而且临清市大病保险筹集金额涨幅较少，这是由于大病保险基金来源渠道单一。

并且随着聊城临清市柳园镇大病保险的实施和普及，更多人参加到大病保险中来，大病保险基金的使用率越来越高。

这在某种程度上揭示一直大病保险基金直接从政府财政和基金医保资金中划转，若只是通过补贴的方式增加聊城临清市柳园镇城乡居民大病保险基金，会使大病保险基金的持续性不足，这会严重影响到聊城大病保险在山东聊城临清市的可持续发展。

3.1.2 山东聊城临清市大病保险基金收支情况
山东聊城临清市大病保险基金总额在不断增加，这与每年新的参保人数的增加和单人筹资的增加有关。

而大病保险的基金支出金额逐年上涨，这与保险报销的范围扩大和受益人群范围扩大、人均报销费用增加有关。

这明显表露出大病保险基金使用率逐年上涨，收支情况表现出虽然基金结存尚可维持运营，但是基金结存率不高，而且呈现逐年下降的趋势。

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