结直肠癌肝转移外科治疗进展
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目前 ，手 术切 除 是 ＣＲＬＭ 患者 有 效 且 可 能 获 得 长期 生存 的唯一 治疗 方式 ＿２ Ｊ。ＣＲＬＭ 的手 术适 应 症 不 断扩展 ，其 主要 原则 应包 括 ：①结 直肠 癌原 发灶 能 够或 已经根治性切 除；②根据肝脏解剖学基础和病 灶范 围肝 转 移灶 可完 全 （Ｒ０）切 除 ，且 要 求保 留足 够 的肝 脏 功 能 ，肝 脏 残 留 体 积 大 于 或 等 于 ３０％ ～ ５０％ ；③患者全身状况 良好 ，可耐受手术治疗 ，并 且 没有 不可 切 除 的肝 外 转移灶 。随着外 科 技术 以及 手 术器 械 的进 步 ，单 纯病 灶 大小 、数量 或分 布 已经不 能 成 为绝对 禁 忌 ，肝 脏 切 除 的 适 应 症 正 在 不 断 扩 大 。 所 以对 于 ＣＲＬＭ 的可切 除定 义 ，除 了外 科 技 术 的 可 切 除评估 外 ，还应 包括 生物 学可 切 除性 ，即如何 获 得 更 长 的生 存 时 间。 ２ 原 发灶 与 转移 灶切 除 时机
结 直 肠 癌 （ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ，ＣＲＣ）已成 为 全 球 第 三常见 的恶性 肿瘤 ，２０１２年在 全 世 界 范 围 内导 致 的死 亡人 数 达 ６９万 ，在男 性 中位 于 肺 癌 、肝 癌 和 胃 癌 之后 占癌症 原 因死 亡 总数 的第 四位 ，而 女 性 中 仅 次 于肺癌 和乳 腺 癌 ，位 于 第 三位 Ｊ。结 直 肠 癌最 多 见 的转 移部 位是 肝脏 ，其 中 １０％ ～２５％ 的肠 癌 患 者 在 就诊 时就 已经合 并 肝转 移 ，另 有 ２０％ ～２５％ 的 患 者 在肠 癌术 后发 生肝 转移 。在 我 国以结 直肠 癌肝 转 移 （ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ ｌｉｖｅｒ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ，ＣＲＬＭ）为 首 的 转移 性肝 癌 发病 率逐 年 升高 ，使 得 转 移 性 肝 癌 成 为 继原 发性 肝 癌之后 的肝脏 专科 的另 一个 重心 。 １ 结直 肠癌 肝转 移手 术适 应证 和禁 忌证
【作者单 位】复旦大学 附属肿瘤 医院肝脏外科 ，上海 ２００４３３ 【通讯作 者】王鲁 。
异 ＿３ Ｊ，而 同期 手 术 只有 一 次 手 术 应 激 ，患 者 术 后 生 活 质 量 较 高 ，总 住 院 时 间 短 。颠 倒 模 式 肝 脏 切 除 （１ｉｖｅｒ ｆｉｒｓｔ ａｐｐｒｏａｃｈ）是 指 先 进 行 肝 脏 手 术 ，再 进 行 结 直肠 癌原 发病 灶 的切 除。在 原发病 灶 不严 重而 肝 脏 病灶进 展 快 速 而 身 体 状 况 无 发 行 同 期 手 术 的 患 者 ，可 采用先 切 除肝脏 病灶 的治疗 方式 。 ３ 剩余 肝脏 体 积不足 的外科治 疗 方法
肝剩余 肝脏 体积 （ｆｕｔｕｒｅ ｌｉｖｅｒ ｖｏｌｕｍｅ，ＦＬＶ）是 肝 脏 的储 备 功能 的一个 指标 ，而术 前 肝 功 能 储 备 是 否 能够 耐受 手术 ，直 接 关 系 到 患者 的 围手 术 安 全 及 术 后 的恢 复 。标 准化 肝脏 体积 （ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅ ｌｉｖｅｒ ｖｏ１． ｕｍｅ，ＳＬＶ）（ｍ１）＝１１．５％体 重 （Ｋｇ）＋３３４，健 康 肝 脏 ＦＬＲ／ＳＬＶ＜３０％ ｏｒ ＦＬＲ＜０．５％ 体重 （Ｋｇ）时被 称 为 剩余 肝脏 体积 不足 。在 有肝 硬化 、脂肪 肝 、凝血 时 间延长 或化 疗后 肝 脏 忠 ，ＦＬＲ／ＳＬＶ ＜４０％ ｏｒ ＦＬＲ ＜ ０．６％体 重 （Ｋｇ）时 即被 称 为剩 余 肝脏 体 积 不 足 。剩 余 肝脏 体积 不足 的情 况下 获得 手术 切 除机会 的方 法 包 括 门静 脉 栓 塞 （ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ，ＰＶＥ）、门 静 脉结 扎 （ＰＶＬ，ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ ｌｉｇａｔｉｏｎ）和联 合 肝脏 离 断 和 门静 脉结 扎 的二步 肝切 除术 （ａｓｓｏｃｉａｔｉｎｇ ｌｉｖｅｒ ｐａｒ．
ｔｉｔｉｏｎｉｎｇ ａｎｄ ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ ｆｏｒ ｓｔａｇｅｄ ｈｅｐａｔｅｃｔｏ－
ｍｙ，ＡＬＰＰＳ）等 方 法 。研 究 证 明 ，采 用 ＰＶＥ或 ＰＶＬ 增 加剩余 肝 脏体 积进 而进 行二 期肝 转移 瘤切 除 的策 略 已被证 明是安 全及 可行 的 。ＡＬＰＰＳ是 一 种新 的外 科 手术 方式 ，手术 分 为两期 ：一 期手 术将 患侧 肝脏 门 静 脉结 扎 并 分 割 患侧 肝 脏 组 织 ，１到 ２周 后 待 健 康 侧 肝脏代 偿 增大 后 ，再 行 二 期 手术 切 除患 病 侧 的肝 脏 。关 于 ＡＬＰＰＳ的研究 尚有很 多 不 足之 处 ，受 限 于 病 例数 比较 少 ，许 多疑 虑 及 问题 目前 仍 无 法 做 出准 确 而令 信服 的 回答 ，但 是 由于 ＡＬＰＰห้องสมุดไป่ตู้能 迅 速增 加 肝 体 积从 而减 少 等待期 间 ，其前 景值 得期 待 。 ４ 肝 转移灶 切 除术后 复 发的再 次 切 除
同时性肝 转 移 目前 的 的外 科 治 疗 策 略有 三 种 ： 一 期 同步 切 除 、依 次 分 期 切 除结 直 肠 癌 原 发 灶及 肝 转 移瘤切 除 以及 颠倒 模式 的肝 转移 灶优 先切 除 。研 究 表 明同期 切 除与分 期切 除策 略 的患者 术后 并发 症 发 生 率 、总 生 存 率 和 无 病 生 存 率 均 未 见 明 显 差
８４
肝 胆外科杂志 ２０１８年 ４月第 ２６卷 第 ２期 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，２６，Ｎｏ．２，ａｐ ２０１８
· 专题讨 论 ·
结 直 肠 癌 肝 转 移 外 科 治 疗 进 展
赵 一鸣 ，贺西 淦 ，王 鲁
【关键词 】 结直肠癌 ；肝转移 ．夕 科 【中图分类号 】 Ｒ ７３５．７ 【文献标 识码 】 ｃ 【文章编 号】 １００６－４７６１（２０１８）０２－００８４－０２
结 直 肠 癌 （ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ，ＣＲＣ）已成 为 全 球 第 三常见 的恶性 肿瘤 ，２０１２年在 全 世 界 范 围 内导 致 的死 亡人 数 达 ６９万 ，在男 性 中位 于 肺 癌 、肝 癌 和 胃 癌 之后 占癌症 原 因死 亡 总数 的第 四位 ，而 女 性 中 仅 次 于肺癌 和乳 腺 癌 ，位 于 第 三位 Ｊ。结 直 肠 癌最 多 见 的转 移部 位是 肝脏 ，其 中 １０％ ～２５％ 的肠 癌 患 者 在 就诊 时就 已经合 并 肝转 移 ，另 有 ２０％ ～２５％ 的 患 者 在肠 癌术 后发 生肝 转移 。在 我 国以结 直肠 癌肝 转 移 （ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ ｌｉｖｅｒ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ，ＣＲＬＭ）为 首 的 转移 性肝 癌 发病 率逐 年 升高 ，使 得 转 移 性 肝 癌 成 为 继原 发性 肝 癌之后 的肝脏 专科 的另 一个 重心 。 １ 结直 肠癌 肝转 移手 术适 应证 和禁 忌证
【作者单 位】复旦大学 附属肿瘤 医院肝脏外科 ，上海 ２００４３３ 【通讯作 者】王鲁 。
异 ＿３ Ｊ，而 同期 手 术 只有 一 次 手 术 应 激 ，患 者 术 后 生 活 质 量 较 高 ，总 住 院 时 间 短 。颠 倒 模 式 肝 脏 切 除 （１ｉｖｅｒ ｆｉｒｓｔ ａｐｐｒｏａｃｈ）是 指 先 进 行 肝 脏 手 术 ，再 进 行 结 直肠 癌原 发病 灶 的切 除。在 原发病 灶 不严 重而 肝 脏 病灶进 展 快 速 而 身 体 状 况 无 发 行 同 期 手 术 的 患 者 ，可 采用先 切 除肝脏 病灶 的治疗 方式 。 ３ 剩余 肝脏 体 积不足 的外科治 疗 方法
肝剩余 肝脏 体积 （ｆｕｔｕｒｅ ｌｉｖｅｒ ｖｏｌｕｍｅ，ＦＬＶ）是 肝 脏 的储 备 功能 的一个 指标 ，而术 前 肝 功 能 储 备 是 否 能够 耐受 手术 ，直 接 关 系 到 患者 的 围手 术 安 全 及 术 后 的恢 复 。标 准化 肝脏 体积 （ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅ ｌｉｖｅｒ ｖｏ１． ｕｍｅ，ＳＬＶ）（ｍ１）＝１１．５％体 重 （Ｋｇ）＋３３４，健 康 肝 脏 ＦＬＲ／ＳＬＶ＜３０％ ｏｒ ＦＬＲ＜０．５％ 体重 （Ｋｇ）时被 称 为 剩余 肝脏 体积 不足 。在 有肝 硬化 、脂肪 肝 、凝血 时 间延长 或化 疗后 肝 脏 忠 ，ＦＬＲ／ＳＬＶ ＜４０％ ｏｒ ＦＬＲ ＜ ０．６％体 重 （Ｋｇ）时 即被 称 为剩 余 肝脏 体 积 不 足 。剩 余 肝脏 体积 不足 的情 况下 获得 手术 切 除机会 的方 法 包 括 门静 脉 栓 塞 （ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ，ＰＶＥ）、门 静 脉结 扎 （ＰＶＬ，ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ ｌｉｇａｔｉｏｎ）和联 合 肝脏 离 断 和 门静 脉结 扎 的二步 肝切 除术 （ａｓｓｏｃｉａｔｉｎｇ ｌｉｖｅｒ ｐａｒ．
ｔｉｔｉｏｎｉｎｇ ａｎｄ ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ ｆｏｒ ｓｔａｇｅｄ ｈｅｐａｔｅｃｔｏ－
ｍｙ，ＡＬＰＰＳ）等 方 法 。研 究 证 明 ，采 用 ＰＶＥ或 ＰＶＬ 增 加剩余 肝 脏体 积进 而进 行二 期肝 转移 瘤切 除 的策 略 已被证 明是安 全及 可行 的 。ＡＬＰＰＳ是 一 种新 的外 科 手术 方式 ，手术 分 为两期 ：一 期手 术将 患侧 肝脏 门 静 脉结 扎 并 分 割 患侧 肝 脏 组 织 ，１到 ２周 后 待 健 康 侧 肝脏代 偿 增大 后 ，再 行 二 期 手术 切 除患 病 侧 的肝 脏 。关 于 ＡＬＰＰＳ的研究 尚有很 多 不 足之 处 ，受 限 于 病 例数 比较 少 ，许 多疑 虑 及 问题 目前 仍 无 法 做 出准 确 而令 信服 的 回答 ，但 是 由于 ＡＬＰＰห้องสมุดไป่ตู้能 迅 速增 加 肝 体 积从 而减 少 等待期 间 ，其前 景值 得期 待 。 ４ 肝 转移灶 切 除术后 复 发的再 次 切 除
同时性肝 转 移 目前 的 的外 科 治 疗 策 略有 三 种 ： 一 期 同步 切 除 、依 次 分 期 切 除结 直 肠 癌 原 发 灶及 肝 转 移瘤切 除 以及 颠倒 模式 的肝 转移 灶优 先切 除 。研 究 表 明同期 切 除与分 期切 除策 略 的患者 术后 并发 症 发 生 率 、总 生 存 率 和 无 病 生 存 率 均 未 见 明 显 差
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肝 胆外科杂志 ２０１８年 ４月第 ２６卷 第 ２期 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，２６，Ｎｏ．２，ａｐ ２０１８
· 专题讨 论 ·
结 直 肠 癌 肝 转 移 外 科 治 疗 进 展
赵 一鸣 ，贺西 淦 ，王 鲁
【关键词 】 结直肠癌 ；肝转移 ．夕 科 【中图分类号 】 Ｒ ７３５．７ 【文献标 识码 】 ｃ 【文章编 号】 １００６－４７６１（２０１８）０２－００８４－０２