消化道出血护理培训

入院评估及查体
入院评估
体温：36.2℃ 脉搏：91次/分 呼吸: 18次/ 分 血压：86/56mmHg
查体
两肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音。 心率91次/分，律齐，腹部膨隆，未见胃肠 型及蠕动波，可见腹壁静脉曲张。
辅助检查
肝脾触诊不满意，胆囊点无压痛，Murphy征阴性，腹部叩诊鼓音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，移 动性浊音阳性，双下肢无水肿及静脉曲张。
疼痛护理
(与手术切口疼痛有关)
02.遵医嘱使用止痛剂
遵医嘱使用止痛剂，缓解疼痛，缓解不 适。
04. 满足病人对舒适的需要
协助病人变换舒服体位。做好清洁卫生 护理。保持室内环境舒适等。
护理措施之有管道脱落的危险
向患者及家人讲解引流管的目的和注意事
01
项。床头放置防管道脱落标识。
患者躁动时，由专人看护，以免患者自行
03
拔出。
患者外出检查时，应认真检查导管接口处
05 是否衔接牢固，且引流袋位置必须低于切
口平面,预防感染。
引流管妥善固定。告知患者及家属翻身时
02
注意保护引流管，避免导管受压、脱落。
一次性引流袋应每三日更换。更换时对接
04
口处用碘伏彻底消毒后，再进行连接。
认真观察引流情况，注意引流液的来自色、04 性质及量。定时挤捏引流管，保持引流通
4.迅速建立两条静脉通路
一条静脉通道遵医嘱使用止血、抑酸、扩容等药物。另 一条静脉通道予以输血，严格执行输血操作原则。
5.禁食，胃肠减压
注意观察胃管引流出的液体的颜色、性质及量，观察有 无活动性出血。指导病人漱口，做好口腔护理。
护理措施之恐惧、焦虑
患者出现恐惧焦虑往往与呕血，黑便，担心疾病后果等 因素有关。这时候需要采取的护理措施如下：
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03 患 者 护 理 措 施
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NURSING CASE SHARING 汇报人：XXX
目录
CONTENTS
01 患 者 病 例 介 绍
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02 患 者 护 理 诊 断
畅，仔细观察导管接口处是否固定良好。
护理措施之排便异常 排便异常通常与上消化道出血，禁食有关
01 协助病人做好肛门皮肤护理等工作。保持清 洁，干燥。
03 协同病人密切观察有无黑便及便血等情况。 有特殊情况立即告诉医生。
02 严密观察并指导家属和病人学会观察排泄物 的性质、次数。
04 防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻 药。
患者既往史
结肠癌伴肝转移
01
结肠癌伴肝转移6年，行结肠癌根治术及
肝右叶切除术。
食管胃底静脉曲张史
02
食管胃底静脉曲张史1年余，曾行食管胃
底静脉曲张套扎术。
低蛋白血症、腹腔积液病史
03
低蛋白血症、腹腔积液病史1月余：目前
可见保留导尿管。
其他情况
04
否认否认高血压、冠心病、糖尿病、脑血
管病等病史。否认肝炎、结核等传染病史。
护理措施之活动无耐力
发生原因：
与失血性周围循环衰竭有关
护理目标：
患者能够自主更换卧位
措施
补充病人禁食期间所需的液体和电解质 提供安静舒适的环境，注意保暖 协助病人日常基本生活 嘱患者卧床休息，加强巡视
外出检查时派专人陪同以保证其安全
护理措施之体液不足
体液不足与大量失血、体液丢失、禁食有关
护理诊断
活动无耐力 体液不足 清理呼吸道无效 有自行拔管的风险 潜在并发症
第叁部分
患者护理措施
NURSING CASE SHARING
护理措施之有效血容量不足
1. 尽量安置病人便于抢救的病房
选择床时，尽量安置病人于距离护士、医生办室近的病 房，便于抢救，提供整洁、舒适、安静的环境。
有效血容量不足与失血， 体液丢失过多有关
1、热情主动迎接病人做好入院宣教。 2、尽量主动满足病人生理、心理需求。 3、针对病人的顾虑确认、解释或指导。 4、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，
治疗过程。
护理措施之疼痛
01. 耐心听取病人主诉
解释疼痛原因并教授病人应付技巧。有 助于减轻病人疼痛等负面情绪。
03. 做好家属的工作
做好家属的工作，争取家属的支持和配 合。
心电图
• 窦性心律 • 非特异性T波异常 • 肢体导联QRS波
胸片
• 左肺密度普遍偏高， 考虑大量胸腔积液 可能，建议CT详 查，寻找病因
超声
• 肝肿大 • 脾大 • 腹腔积液
第貳部分
患者护理诊断
NURSING CASE SHARING
护理诊断
有效循环血容量不足 恐惧、焦虑 疼痛
有管道脱落的危险 排便异常
1月前
1. 无明显诱因间断出现黑便，为不成形黑稀便，每日约4-6次。无鲜血便及粘液脓
血便。
2. 遂就诊于XX医院，给以洛赛克静点抑酸、卡络磺钠止血及脂肪乳、氨基酸、白
蛋白营养支持、速尿利尿，并予利复星抗炎、输血后症状稍好转，但仍排黑便。
昨日
患者昨日周身疼痛明显，止痛药肌注后出现神志嗜睡，遂就诊本院门诊，以“消化 道出血”收入院。
04 关 于 健 康 教 育
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第壹部分
患者病例介绍
NURSING CASE SHARING
患者病例介绍
基本信息
姓名：XXX 性别：女 年龄：70岁 患者主诉：间断黑便20余天
2. 注意观看患者生命体征
观察生命体征，尤其是颈静脉充盈情况。15min观察1 次。患者心率、血压，神志的变化，并做好详细记录。
护理措施之有效血容量不足
3. 体位
患者在介入科行手术治疗后返回病房， 予以半卧位休息，抬高下肢，有利于 回心血量的增加。呕血时，取平卧位， 将病人的头偏向一侧，以免血液吸入 气管引起窒息。保持呼吸道通畅，给 予吸氧。