精神科门诊病历摘要

精神科门诊病历摘要
一、基本信息
患者姓名：＿____
性别：＿____
年龄：＿____
就诊日期：＿____
二、主诉
患者自述近_____月来，情绪低落，对以往感兴趣的事物失去兴趣，时常感到疲惫无力，睡眠质量差，食欲减退，注意力难以集中，工作
效率明显下降，伴有消极想法。

三、现病史
患者表示这种情况始于_____（具体事件或时间段），起初症状较轻，未予以重视。

随着时间的推移，症状逐渐加重，影响到了日常生
活和工作。

患者称自己经常无缘无故地哭泣，觉得生活没有意义，对
未来感到绝望。

睡眠方面，入睡困难，多梦易醒，每天睡眠时间不足
_____小时。

食欲也大不如前，体重在近_____月内下降了_____公斤。

工作时无法集中精力，频繁出错，导致领导和同事对其产生不满。

四、既往史
患者既往身体健康，无重大躯体疾病史，无手术史，无药物过敏史。

但自述家族中有亲属曾患有抑郁症。

五、个人史
患者性格内向，不太善于与人交流。

工作压力较大，经常加班。

家
庭关系一般，与父母沟通较少，近期与伴侣发生过多次争吵。

六、精神检查
1、意识状态：意识清晰，定向力完整。

2、仪态：衣着整洁，表情愁苦，行动略显迟缓。

3、言语：语速较慢，声音低沉，回答问题时思路清晰，但言语中
充满消极情绪。

4、情感：情绪低落，愁眉苦脸，对周围事物缺乏兴趣，易伤感流泪。

5、思维：思维迟缓，联想困难，自觉脑子像“生了锈”一样。

有消
极的自我评价和自责观念，认为自己一无是处，是家庭和社会的负担。

6、认知：注意力不集中，记忆力减退，对近期发生的事情容易遗忘。

7、自知力：患者对自身的病情有一定的认识，主动求治，希望能
够改善现状。

七、辅助检查
1、心理测评：采用抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）进行测评，结果显示 SDS 得分_____分，SAS 得分_____分，提示重度
抑郁和中度焦虑。

2、实验室检查：血常规、肝功能、肾功能、甲状腺功能等检查均
未见明显异常。

八、诊断
抑郁症
九、治疗方案
1、药物治疗：给予抗抑郁药物_____，初始剂量为_____mg/日，根据病情逐渐调整剂量。

同时，开具助眠药物_____，改善睡眠质量。

2、心理治疗：建议患者每周接受一次认知行为治疗（CBT），帮
助其改变消极的思维模式和应对方式，提高心理适应能力。

3、生活方式调整：建议患者保持规律的作息时间，每天进行适量
的运动，如散步、慢跑等。

合理饮食，多摄入富含维生素和蛋白质的
食物。

避免过度劳累和精神刺激。

十、复诊计划
嘱咐患者两周后复诊，评估药物治疗效果和病情变化。

期间如有不
适或病情加重，随时就诊。