食管癌根治术后声带麻痹对于辅助治疗完成率及远期生存的影响

D O I :１０．３８７７/c m a ．j
．i s s n ．２０９５Ｇ８７７３．２０１８．０２．０２基金项目:上海市科委西医引导课题(１７４１１９７１２００);上海市慈善癌症研究中心课题(２０１７);吴阶平医学基金会卓越外科基金(３２０．６７５０．
１７５２０);上海市卫计委科研课题青年项目(２０１５４Y ０１７)作者单位:２０００３０上海交通大学附属胸科医院胸外科上海交通大学食管疾病诊治中心
通信作者:李志刚,E m a i l :d r _l i z h i g a n g
＠１６３．c o m 论著
食管癌根治术后声带麻痹对于辅助治疗完成
率及远期生存的影响
郭旭峰㊀张晓彬㊀李斌㊀顾海勇㊀杨煜㊀孙益峰㊀叶波㊀华荣㊀茅腾㊀李志刚
㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀探讨食管癌术后声带麻痹(V C P )发生的危险因素,分析V C P 是否延迟辅助治疗并影响患者的远期生存.方法㊀回顾性分析上海交通大学附属胸科医院胸外科２０１３年１月 ２０１５年
１２月连续施行并符合相应入组标准的７６２例食管鳞癌患者的临床及病理资料,结合随访进行分析.结果㊀该组患者V C P 发生率为１３．６％.单因素和多因素分析结果显示,M c K e o w n 术式及喉返神经旁淋巴结转移是V C P 发生的独立危险因素(P ＜０．０５).生存分析结果显示,V C P 组３年总生存率(O S )
(４７．９％)低于无V C P 组(５０．９％),V C P 组３年无病生存率(D F S )(４１．６％)低于无V C P 组(４２．６％),但差异均无统计学意义(P ＞０．０５).V C P 延迟辅助治疗组３年O S (４８．４％)低于无V C P 按时治疗组
(５７．１％),V C P 延迟辅助治疗组３年D F S (３８．７％)低于无V C P 按时治疗组(４７．３％),但差异均无统计学意义(P ＞０．０５).结论㊀喉返神经旁淋巴结转移是V C P 发生的独立危险因素.V C P 延迟了术后淋巴结阳性患者辅助化疗,可能影响远期预后.
ʌ关键词ɔ㊀食管癌;㊀声带麻痹;㊀辅助治疗
I n f l u e n c e o fr e c u r r e n t l a r y n g e a ln e r v e p a r a l y s i sa f t e re s o p h a g e c t o m y o nt h ec o m p l e t i o nr a t eo fa d j u v a n t t h e r a p y a n d l o n g
Ｇt e r ms u r v i v a l ㊀G u oX u f e n g Z h a n g X i a o b i n g L ib i n g G u H a i y o n g Y a n g Y u S u n Y i f e n g Y e B o H u a R o n g M a o T e n g L i Z h i g a n g 敭D e p a r t m e n to f T h o r a c i c S u r g e r y S e c t i o n o f E s o p h a g e a l C a n c e r S h a n g h a i C h e s tH o s p i t a l S h a n g h a i J i a o t o n g U n i v e r s i t y S h a n g h a i ２０００３０ C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r L iZ h i g a n g E m a i l d r _l i z h i g a n g
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j u v a n t t h e r a p y a n d l o n g
Ｇt e r ms u r v i v a l 敭M e t h o d s ㊀T h ec l i n i c a la n d p a t h o l o g i c a ld a t ao f７６２c o n s e c u t i v ec a s e so fe s o p h a g e a l s q u a m o u s c e l l c a r c i n o m a i nt h ed e p a r t m e n to f t h o r a c i cs u r g e r y S h a n g h a i c h e s th o s p i t a l f r o m J a n u a r y ２０１３t oD e c e m b e r ２０１５w e r e a n a l y z e d r e t r o s p e c t i v e l y 敭R e s u l t s ㊀T h e i n c i d e n c e o fR L N P i n t h i s s t u d y w a s １３敭６％敭M u l t i v a r i a t ea n a l y s i ss h o w e dt h a t M c K e o w n p r o c e d u r ea n dl y m p hn o d e m e t a s t a s i sa l o n g t h e r e c u r r e n t l a r y n g e a l n e r v ew e r e i n d e p e n d e n t r i s kf a c t o r s f o rR L N P P ＜０敭０５ 敭T h er e s u l t so f s u r v i v a l a n a l y s i s s h o w e d t h a t３y e a r s ＧO So fR L N P g r o u p w a s l o w e r t h a nt h a to fn oR L N P g r o u p
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４１敭６％v s ４２敭６％ b u t t h e d i f f e r e n c ew e r en o t s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t P ＞０敭０５ 敭T h e３y e a r s ＧO So fR L N P Ｇd e l a y e da d j u v a n t t h e r a p yg r o u p w a s l o w e r t h a n t h a t o f n oR L N P g r o u p ４８敭４％v s ５７敭１％ a n d３y e a r s ＧD F So fR L N P Ｇd e l a y e da d j u v a n t t h e r a p yg r o u p w a s l o w e r t h a nt h a to fn oR L N P g r o u p ３８敭７％v s ４７敭３％ b u t t h e d i f f e r e n c ew a sn o t s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t P ＞０敭０５ 敭C o n c l u s i o n s ㊀L y m p hn o d em e t a s t a s i sa l o n g t h e r e c u r r e n t l a r y n g e a l n e r v ew e r e i n d e p e n d e n t r i s k f a c t o r s f o rR L N P 敭A d j u v a n t c h e m o t h e r a p y w a sd e l a y
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o r d s ɔ㊀E s o p h a g e a l c a n c e r ㊀R e c u r r e n t l a r y n g e a l n e r v e p a r a l y s i s ㊀A d j u v a n t t h e r a p y
５７ 中华胸部外科电子杂志２０１８年５月第５卷第２期C h i n JT h o r a c S u r g (E l e c t r o n i cE d i t i o n ),M a y ２
０１８,V o l ．５,N o ．２
㊀㊀食管癌切除术的肿瘤学基本要求包括原发肿瘤的根治性切除和区域性淋巴结系统性廓清.彻底的淋巴结清扫是提高肿瘤局部控制效果的有效手段,可以显著减少术后肿瘤复发[１].然而,系统性淋巴结清扫也可能会给患者带来相关副损伤[２],严重者会延误术后辅助治疗,甚至影响远期预后.本研究主要分析食管癌根治术后声带麻痹(v o c a l c o r d p a r a l y s i s,V C P)对于患者辅助治疗完成率以及远期生存的影响.
资料与方法
一㊁一般资料
１．病例来源:回顾性分析上海市胸科医院胸外科２０１３年１月~２０１５年１２月连续施行的９５１例食管癌根治术患者的临床及病理资料.术前临床分期及术后病理分期均采用第８版美国癌症联合委员会(A m e r i c a n J o i n tC o m m i t t e e o nC a n c e r,A J C C)食管癌T NM分期标准[３].
２．纳入和排除标准
(１)纳入标准:①术前食管镜活检病理学明确诊断为食管鳞癌;②采用右胸入路M c K e o w n术式并胸腹二野或选择性三野淋巴结清扫完成食管癌根治术,淋巴结清扫范围按照«微创食管癌切除术专家共识»[４]进行;③术后病理证实为R０切除. (２)排除标准:①非R０切除;②接受过新辅助治疗;③经膈肌裂孔行食管切除术.
符合相应入组标准并最终纳入７６２例患者进行分析,临床资料和病理参数见表１.
二㊁方法
１．手术径路选择与淋巴结清扫区域划定:所有入组患者采用翻身左颈右胸上腹三切口(M c k e o w n)术式,并根据术前颈部超声检查结果选择行胸腹二野或颈胸腹三野淋巴结清扫.２．V C P判定方法和分组标准:①食管癌术后声音嘶哑患者于术后第１天给予气管镜检查以明确是否存在V C P;②根据术后是否发生V C P分为V C P组和无V C P组;③术后８周内接受辅助治疗为按时治疗组,超过８周接受治疗者为延迟治疗组.３．术后随访及复发转移的诊断:患者常规于术后出院３周门诊首次复查,术后１年内每３个月复查一次,术后１年以上每半年复查一次.复查项目包括颈部及锁骨上淋巴结触诊㊁血清肿瘤指标检测㊁胸部X线片㊁胸腹部增强C T㊁颈部超声及上消化道钡餐造影.主诉头痛或骨性疼痛患者,复查时相应追加头颅增强磁共振成像或骨扫描检查,以排除头颅或骨转移.
三㊁统计学处理
应用S P S S１９．０统计软件进行分析.正态分布的计量资料以xʃs表示,组间比较采用t检验;计数资料以n(％)表示,组间比较采用卡方检验或F i s h e r确切概率法;K a p l a nＧM e i e r法绘制生存曲线,差异性采用l o gＧr a n k检验.C o x回归多因素分析用以判定V C P的独立危险因素.P＜０．０５表示差异有统计学意义.
结㊀㊀果
一㊁两组患者基线资料比较
统计学分析显示:两组患者的性别构成比㊁肿瘤位置㊁手术时间㊁术中失血量㊁病理N分期㊁淋巴结清扫总数㊁喉返神经旁淋巴结清扫数量比较,差异均无统计学意义(P＞０．０５);但两组患者的平均年龄㊁肿瘤病理T分期㊁喉返神经旁淋巴结清扫数量比较,差异均有统计学意义(P＜０．０５)(表１).
表１㊀两组食管癌患者临床资料和病理参数比较
参数V C P组(N＝１０４)无V C P组(N＝６５８)统计值P值
年龄(xʃs,岁)６３．１ʃ８．１６１．５ʃ７．４t＝３．１２０．０１８
性别[n(％)]χ２＝８．４４０．３２３
㊀男性８２(７８．８)５４５(８２．８)
㊀女性２２(２１．２)１１３(１７．２)
肿瘤位置[n(％)]χ２＝１１．２８０．２２３
㊀胸上段１２(１１．５)５５(８．４)
㊀胸中段６７(６４．４)３９５(６０．０)
㊀胸下段２５(２４．０)２０８(３１．６)
６７ 中华胸部外科电子杂志２０１８年５月第５卷第２期C h i n JT h o r a c S u r g(E l e c t r o n i cE d i t i o n),M a y２０１８,V o l．５,N o．２
(续表)参数V C P组(N＝１０４)无V C P组(N＝６５８)统计值P值
手术时间(xʃs,m i n)２４８．２ʃ６０．０２３４．６ʃ６１．２t＝１．５３０．０７６
术中失血量(xʃs,m l)２６６．１ʃ１６６．７２３９．０ʃ１４１．４t＝５．３６０．１８０
病理T分期[n(％)]χ２＝２．８７０．０３７
㊀T０１(１．０)１３(２．０)
㊀T１１３(１２．５)１３６(２０．７)
㊀T２３１(２９．８)１２０(１８．２)
㊀T３５７(５４．８)３６７(５５．８)
㊀T４a２(１．９)２２(３．３)
病理N分期[n(％)]χ２＝１６．０１０．５６２
㊀N０６０(５７．７)３９２(５９．６)
㊀N１２５(２４．０)１７９(２７．２)
㊀N２１７(１６．３)７７(１１．７)
㊀N３２(１．９)１０(１．５)
淋巴结清扫总数(xʃs,枚)１３．３ʃ６．４１２．７ʃ６．４t＝４．３２０．３６９
喉返神经旁淋巴结清扫数量(xʃs,枚)２．４ʃ２．３１．８ʃ１．９t＝６．２８０．００５
㊀㊀二㊁V C P危险因素分析
根据术后是否发生V C P分为V C P组和无V C P 组,本组患者V C P发生率为１３．６％(１０４/７６２).单因素分析显示,手术径路㊁双侧喉返神经旁淋巴结清扫与否及喉返神经旁淋巴结是否转移是V C P发生的相关危险因素(P＜０．０５或P＜０．０１)(表２).多因素分析结果显示,M c K e o w n术式和喉返神经旁淋巴结转移是V C P发生的独立危险因素(表３).
表２㊀食管癌患者术后声带麻痹(V C P)单因素分析[n(％)]
影响因素V C P组(N＝１０４)无V C P组(N＝６５８)χ２值P值肿瘤位置１０．０４０．２２３㊀胸上段１２(１１．５)５５(８．４)
㊀胸中段６７(６４．４)３９５(６０．０)
㊀胸下段２５(２４．０)２０８(３１．６)
手术方式７．３３０．８８４㊀微创４０(３８．５)２５８(３９．２)
㊀开放６４(６１．５)４００(６０．８)
手术径路１８．６１＜０．００１㊀M c K e o w n术８８(８４．６)４４３(６７．３)
㊀I v o rＧL e w i s术１６(１５．４)２１５(３２．７)
双侧喉返神经旁淋巴结清扫１３．９５０．０１５㊀是８０(７６．９)４２６(６４．７)
㊀否２４(２３．１)２３２(３５．３)
喉返神经旁淋巴结转移１７．８２＜０．００１㊀是２７(２６．０)８５(１２．９)
㊀否７７(７４．０)５７３(８７．１)
表３㊀食管癌患者术后声带麻痹(V C P)多因素分析
参数O R９５％C I P值手术径路(M c K e o w n/I v o rＧL e w i s)２．２３０１．３００~４．１７７０．００４
双侧喉返神经旁淋巴结清扫(是/否)１．１７８０．６９２~２．００８０．５４６
喉返神经旁淋巴结转移(是/否)１．９９０１．１７９~３．３６０＜０．００１ ７７
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㊀㊀三㊁V C P 对预后的影响
纳入预计生存ȡ３个月㊁病理提示淋巴结阳性的患者,剔除９０d 内死亡者,最终入组V C P 组４４例,无V C P 组２６６例.生存分析结果显示,V C P 组
３年总生存率(o v e r a l l s u r v i v a l ,O S )为４７．９％,低于无V C P 组的５０．９％;V C P 组３年无病生存率
(d i s e a s e Ｇf r e e s u r v i v a l ,D F S )为４２．６％,低于无V C P
组的４１．６％,但差异均无统计学意义(图１㊁２
).图１㊀食管癌术后喉返神经麻痹(V C P )对患者总生存率(O S
)
的影响图２㊀食管癌术后喉返神经麻痹(V C P )对患者无病生存率(D F S
)的影响四㊁V C P 延迟辅助治疗对于远期生存的影响
根据术后８周内应接受辅助治疗的标准,４４例
V C P 组患者中８周内接受辅助治疗的患者１３例
(７０．５％),未做和延迟行辅助治疗的患者３１例(２９．５％);２６６例无V C P 组患者中８周内接受辅助治
疗的患者２０１例(７５．６％),未做和延迟行辅助治疗的患者６５例(２４．４％).统计分析结果显示,V C P 发生
延迟了辅助治疗的按时实施(χ２
＝
１６．３８,P ＜０．００１).进一步比较V C P 组未做和延迟行辅助治疗组
３１例患者(阳性组)与无V C P 组８周内及时接受辅
助治疗的２０１例患者(阴性组)间３年O S 和D F S 的差异,结果显示V C P 延迟辅助治疗组３年O S 为４８．４％,低于无V C P 按时治疗组(５７．１％);V C P 未做和延迟辅助治疗组３年D F S 为３８．７％,低于无V C P 按时治疗组(４７．３％),但差异均无统计学意义(图３㊁４
).图３㊀喉返神经麻痹(V C P )延迟辅助治疗对食管癌术后患者总生存率(O S
)
的影响图４㊀喉返神经麻痹(V C P )延迟辅助治疗对食管癌术后患者无病生存率(D F S
)的影响讨㊀㊀论
喉返神经旁淋巴结是胸段食管鳞癌最常见的转
移部位[
５
].既往临床研究已经证实喉返神经旁淋巴结的系统性清扫对于减少食管癌术后局部复发转移
大有裨益[６,７
],然而仍然有许多医师担心因为喉返
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０１８,V o l ．５,N o ．２
神经旁淋巴结系统廓清而带来术后V C P 的发生.
V C P 不仅表现为声音嘶哑,而且可能增加吸入性肺炎的发生率,甚至会导致呼吸功能不全及附带并发症的发生,这对于患者来说是致命的.虽然V C P 大多是短暂的,但可能会影响后续的辅助治疗,进而影
响患者的长期生存.
本研究通过回顾性分析食管癌根治术后发生V C P 患者的临床参数,评估V C P 的危险因素.本组
患者V C P 发生率为１３．６％,低于文献报道的３６％~
６１．７％
[８
].多因素分析结果显示,M c K e o w n 术式及
喉返神经旁淋巴结转移是V C P 发生的独立危险因素.可能的解释为:①M c K e o w n 术式和I v o r ＧL e w i s
术式相比较,颈部食管的游离㊁颈段食管旁淋巴结清扫及管状胃经食管床的牵拉上提或增加了喉返神经
损伤的机会;②针对喉返神经旁淋巴结转移的患者,术者在清扫过程中使用电钩或者超声刀等能量平台进行淋巴结彻底廓清,热传导致神经损伤的概率大大增加.本研究结果显示,双侧喉返神经旁淋巴结清扫并非V C P 的独立危险因素,提示随着术者对V C P 的重视,术中采用锐性和钝性分离相结合进行精细解剖
可有效降低神经损伤.也有文献[９,１０]报道,术中采用
神经冲动监测可有效降低V C P 的发生.
V C P 发生会不同程度地影响到患者的术后康
复,因有效咳嗽受碍致肺部感染罹患概率明显增加.部分双侧V C P 的患者则需要气管切开,大大延缓了患者术后康复,但本组资料研究结果提示V C P 的发生并未直接影响到患者的远期生存,与文献
[１１]
报道
一致.我们推荐术后早期根据患者有无声嘶给予纤维支气管镜声带观察确认,必要时可行预防性吸痰,能够有效减少严重肺部感染的发生.
本组资料结果提示,V C P 会延迟患者术后辅助
治疗的按时执行,导致术后淋巴结阳性患者无法按时接受辅助化疗.我们进一步分析出V C P 延迟辅助治疗组３年O S (４８．４％)低于无V C P 按时治疗组
(５７．１％),V C P 延迟辅助治疗组３年D F S (３８．７％)低于无V C P 按时治疗组(４７．３％),尽管差别均无统计学意义,但提示V C P 延迟了术后淋巴结阳性患者辅助化疗,可能影响远期预后.
综上所述,V C P 是食管癌根治术的术后常见并
发症,应尽可能做好术中神经保护和V C P 患者术后呼吸道管理的早期积极干预.V C P 延迟了术后淋巴结阳性患者的辅助化疗,可能影响其远期生存.
参㊀考㊀文㊀献
１㊀A k i y a m a H T s u r u m a r u M U d a g a w a H e ta l 敭R a d i c a l l y m p
h n o d e d i s s e c t i o nf o rc a n c e ro f t h et h o r a c i ce s o p h a g u s J 敭A n n S u r g
１９９４ ２２０ ３ ３６４Ｇ３７２敭２㊀U d a g a w a H U e n o M S h i n o h a r a H e ta l 敭T h e i m p
o r t a n c eo f g r o u p i n g o fl y m p
h n o d es t a t i o n sa n dr a t i o n a l eo ft h r e e Ｇf i e l d l y m p h o a d e n e c t o m y f o rt h o r a c i ce s o p h a g e a lc a n c e r J 敭JS u r g O n c o l ２０１２ １０６ ６
７４２Ｇ７４７敭３㊀A m i n M B E d g eS G r e e n e F L e ta l 敭A J C C C a n c e rS t a g i n g M a n u a l M 敭８t he d 敭N e w Y o r k S p r i n g e r ２０１７ １８５Ｇ２０２敭４㊀中国医师协会食管外科专家委员会．微创食管癌切除术
(m i n i m a l l y i n v a s i v e e s o p h a g e c t o m y M I E 专家共识[J 敭中华胸心血管外科杂志,２０１３,２９(７):３８５Ｇ３８７．
５㊀T a c h i m o r iY N a g a iY K a n a m o r iN e t a l 敭P a t t e r no f l y m p
h n o d em e t a s t a s e so fe s o p h a g e a l s q
u a m o u sc e l l c a r c i n o m ab a s e d o n t h e a n a t o m i c a l l y m p h a t i c d r a i n a g e s y s t e m J 敭D i s E s o p h a g
u s ２０１１ ２４ １ ３３Ｇ３８敭６㊀F u j i t aH S u e y o s h i S T a n a k aT e t a l 敭O p t i m a l l y m p h a d e n e c t o m y
f o r s q u a m o u sc e l l c a r c i n o m a i nt h e t h o r a c i ce s o p h a
g u s c o m p a r i n g t
h e s h o r t a n d l o n g Ｇt e r m o u t c o m e a m o n g t h e f o u r t y p e s o f l y m p h a d e n e c t o m y J 敭W o r l d J S u r g
２００３ ２７ ５ ５７１Ｇ５７９敭７㊀K a n g C H K i m Y T J e o nS H e t a l 敭L y m p h a d e n e c t o m y e
x t e n t i s c l o s e l y r e l a t e d t o l o n g Ｇt e r ms u r v i v a l i n e s o p h a g
e a l c a n c e r J 敭E u r JC a r d i o t h o r a c S u r g
２００７ ３１ ２ １５４Ｇ１６０敭８㊀S a t oY K o s u g
iS A i z a w aN e ta l 敭R i s kf a c t o r sa n dc l i n i c a l o u t c o m e s o f r e c u r r e n t l a r y n g e a l n e r v e p a r a l y
s i s a f t e r e s o p h a g e c t o m y f o r t h o r a c i ce s o p h a g e a l c a r c i n o m a J 敭W o r l dJ S u r g
２０１６ ４０ １ １２９Ｇ１３６敭９㊀Z h o n g D Z h o u Y L i Y e ta l 敭I n t r a o p
e r a t i v er e c u r r e n t l a r y n g e a l n e r v em o n i t o r i n g au s e
f u lm e t h o df o r p a t i e n t sw i t h e s o p h a
g e a l c a n c e r J 敭D i sE s o p
h a g
u s ２０１４ ２７ ５ ４４４Ｇ４５１敭１０㊀W o n g I T o n g D K H T s a n g R K Y e t a l 敭C o n t i n u o u s i n t r a o p
e r a t i v e v a g u s n e r v e s t i m u l a t i o n
f o rm o n i t o r i n
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２０１７ ３ ９敭１１㊀T a n i y a m a Y M i y a t aG K a m e iT e t a l 敭C o m p l i c a t i o n s f o l l o w i n g
r e c u r r e n tl a r y n g e a ln e r v el y m p h n o d e d i s s e c t i o ni n o e s o p h a g e a l c a n c e r s u r g e r y J 敭I n t e r a c tC a r d i o v a s cT h o r a cS u r g
２０１５ ２０ １ ４１Ｇ４６敭
收稿日期:
２０１８Ｇ０２Ｇ２０)(本文编辑:周珠凤)
㊀㊀郭旭峰,张晓彬,李斌,等．食管癌根治术后声带麻痹对于辅助治疗完成率及远期生存的影响[J /C D ]．
中华胸部外科电子杂志,２０１８,５(２):７５Ｇ７９．
９７ 中华胸部外科电子杂志２０１８年５月第５卷第２期C h i n JT h o r a c S u r g (E l e c t r o n i cE d i t i o n ),M a y ２
０１８,V o l ．５,N o ．２。