《伤寒论》——辨阳明病脉证并治第八【216】【217】【218】

《伤寒论》——辨阳明病脉证并治第八【216】【217】
【218】
【216】阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。

陈修园：间有热入血室而谵语者，以冲任二脉为血室皆起于胞中，与阳明合故。

阳明病，热逼于经，故必下血。

血者神也，下血而即谵语者，血脱神昏也。

此为热入血室。

何以为血室？男女皆有之，在男络唇口而为髭须，在女月事以时下是也。

但头汗出，而别处不到者，血下夺则无汗，热上扰则汗蒸也。

肝统诸经之血，刺肝之期门，随其实而泻之，俾热从血室而外出于皮肤，濈然汗出则愈。

此言下血谵语也。

黄元御：心藏神，而神之魂藏于血，血热则心神昏乱，而作谵语。

但头汗出者，阳盛于上，而表不能闭也。

身上无汗，则热郁血分，不得外泄，宜刺期门，以泻血热，随其实处而泻之，令其濈然汗出则愈也。

期门，肝脉之穴，在于乳上，肝藏血，故刺厥阴之期门。

此妇人病，《金匮》入妇人杂病中。

刘世祯：六经为病，皆有气血之分，阳明为多气多血之府，胃热自气及血，即为热入血室。

凡热邪陷络，必注于肝，肝为藏血之藏，故曰室（血分皆指静脉，若动脉虽为血府，实以气行，故曰荣气，亦曰经气。

盖静脉为络，以经与络对，则经属气而络属血也）。

阳明病，下血谵语者，此为热入血室之候（凡下血或吐，皆为络血，经血不可动，动则吐下不止，其病可危。

)，以胃热气盛，迫伤阴络，血溢下行，故为下血之证。

热陷血分则气迸于里，阳明病法当多汗，邪陷则热不得越，郁热上泄，故为头汗之证。

当刺期门以散血室之热，随其实而泻之者，谓刺法但泻经实，不伤府气，血和则津液得通。

必濈然汗出而愈。

凡阳明下血谵语，必有块血，以肠胃内外但有水气而无赤汁，赤汁者血也，肠胃内外不取用赤汁者，因赤汁浓厚，不胜肠胃过温之气，血液遇寒则凝、遇温则结，故血溢肠胃之间，必致热结成块（五藏之内及肌肉经络之间皆有赤汁流通，所谓肠内外无赤汁者，指无血
液，非谓肠胃本体无血管也）。

脉当弦大而急。

若用汤液，宜大黄、丹皮、桃仁、桂枝、黄芩之属治之。

若下血脉大而涩或大而空，此非阳明府实，证属虚热，宜丹皮、黄芩、桂枝、人参、下地黄作汤消息，虚甚加阿胶以生血滋水。

假令后血脉细，便为荣气内枯，桂枝不中与也（用小柴胡主治热入血室之证，热邪较轻，未至成瘀，故可和肝而解）。

【217】汗一作卧出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。

须下者，过经乃可下之。

下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。

下之愈，宜大承气汤。

八。

用前第二方，一云大柴胡汤。

陈修园：间有因风致燥而谵语者，奈何？夫汗多亡液，以致胃燥谵语固也。

今汗出不见其多，而亦谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。

谓风木之邪干于土中，风燥而非热燥也。

燥实必须议下之，然亦俟其过经，俾有余无尽之风邪悉归胃中，并于燥屎，乃可下之。

下之若早，风性涣动，善行数变，内伤神气，其语言必乱。

以邪凤尽入于里，邪盛则实，此为表虚里实故也。

盖风燥症，俟过经宜下，下早以致里实证亦宜下。

统其法曰下之则愈，统其方曰宜大承气汤。

此言风木之邪，燥其津液，而胃谵语也。

黄元御：汗多耗其胃津，糟粕失润，结为燥屎，阻塞胃气，胃热不泄，消耗心液，故作谵语，此为木燥而风生也。

胃热宜下，俟六日之外，已过经期，而后下之。

下之若早，里热未实，语言必乱，而为郑声。

以其汗多津亡，表虚里实，经中清气不敌腑中邪火之旺，原有谵语之根，里实未至，而遽下之，故实家之谵语，变为虚家之郑声也。

刘世祯：此示汗出谵语为燥屎内结之证，所以明汗出为荣气之和，辨府热分血气之异。

曰“汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为实也”，论意谓病在阳明，若血结谵语之证，但有头汗，今周身汗出而谵语者，自为糟粕内结，胃热外蒸，病在气分之象，故知已为内实，应须下之，但糟粕之结与热亢精枯之治复有缓急之辨，又当以能食不能食之病情与夫脉象之在浮在沉、或虚或实参伍互证，非谓汗出谵语者使为当下，故曰此为实也，而不曰此可下也。

本论分演病机，每有此详彼略，学者比类参合，其例自见。

即就胃实应下，又须待其过经，过经必不恶
风寒，内实当续自汗出。

下之若早，指微恶风寒仍在。

下早则燥屎虽除，荣卫必陷，荣卫陷则气血必乱，气血乱则神乱而语言亦乱，所以然者，表虚里实故也。

表虚谓自汗不止，里实谓热邪内结。

外开即为内阖之因，表虚乃有里实之变。

设下早而胃热内聚，续自成实，因表虚而津液愈亡，本里实而糟粕更结，则虽经误下，辗转复聚成实，必复下之始愈。

此热结所以有一下复再下也，宜大承气汤。

不言之者，仍有较量之意，学者审慎进退用之。

【218】伤寒四五日，脉沉而喘满。

沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。

陈修园：攻里太早，致里实而谵语者，言之详矣。

而攻表失法，致里实而谵语者，亦可并举而相参。

伤寒四日，为太阴主气之期，五日为少阴主气之期，病邪随经气而内入则脉沉，太阴、少阴之气不相生而胃喘满。

沉为在里，而反发其表汗，则胃腑之津液越出，大便遂燥结为难。

误发汗致其表虚，大便难，成为里实，其虚灵不昧之天君，因邪实而失其灵，实日增实，久则谵语。

此承上节表虚里实而补出寻常里实之因，以备互证也。

黄元御：热在里，则脉沉。

胃气壅遏，则肺阻而为喘，气滞而为满。

误汗亡津，表阳虚而里热实，久则神气烦乱，而为谵语。

刘世祯：此承上更示因表虚转成里实之故。

曰“伤寒四五日，脉沉而喘满”者，意指本太阳阳明之证，延四五日，热邪入里，渐聚于胃，脉转内沉，腹满微喘。

此沉为在里，胃热将实，里证已具，即见微恶风寒之象，亦当从阳明中风之例以小柴胡法和之，而反误发其汗，汗出腠泄，胃热外蒸，津液越出，内转干燥，胃燥故大便为难。

以腠开而汗泄也，故曰表虚；以津越而内燥也，故曰里实。

表虚本内热外达而反为里实之因，则所谓表虚者亦但取腠理疏泄之意，非指卫阳之外亡也。

经曰“热则腠理开，荣卫通，汗大泄”，正此表虚之义。

汗多亡津，津亡血燥，胃热薰心，遂为谵语。

以证由渐成，津非骤竭，故曰久则谵语。

本条证治，脉沉喘满在里，宜黄连、黄芩、半夏之属治之；至大便难而谵语，当用调胃承气微攻，便溏即止，非峻下之证也。