加强医疗安全 防范医疗风险(邓利强)

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我们说病历是医疗活动的客观记录，但 在记录过程中有医生的归纳、分析和整理的 过程，这一过程虽然有医生的心血和智力的 凝集，但它不是医生的创作性作品是病情的 再现。
从另一个角度讲，医生在诊疗过程中的 发现往往只是科学发现的一个重要环节，但 不是科学发现的全部，因此从这两个意义上 讲病历本身不是知识产权。
第三百七十四条：个人的身体的隐私 受法律保护。
第三百七十九条：律师、医生等人员 因职业关系获悉他人隐私的，负有保密义 务，不得非法利用和公开他人的隐私。
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5、其他权利
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（二）、患者的义务
1、配合治疗 2、如实陈述病史 3、支付医疗费 4、强制医疗
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（三）、医方的权利义务
1、医方的权利 ⑴诊疗权《医师法》的规定 ⑵要求病人及家属配合治疗的权利 ⑶一定程度的治疗决定权 ⑷一定情况下的行为控制权和否定 病人拒绝治疗的权利 ⑸收费权
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我国《民事诉讼法》规定“谁主张，谁举证” ，即原告方要让法院支持自己的诉讼主张，必须拿 出相应的证据。“举证责任倒置”是一项特别的法 律制度，是在一些特定情形下，提出主张的当事人 因为客观原因难以提供证据证明自己的主张，“举 证责任倒置”是从司法公正的原则考虑，改由被告 方承担举证责任，实行举证责任倒置的法律制度， 如果原告（患者）主张权利，只要证明受害事实的 存在和侵害主体即可。至于医疗机构有无过错，由 医疗机构予以证明，如果医疗机构不能依法证明其 无过错，即应承担法律责任。
医师进行实验性临床医疗，应当经医院 批准并征得患者本人或其家属同意。
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演变
家长作风 等级制度 医生有知识 医生权力
知情告知 合作过程 信息共享 病人权力
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现代理念
提供信息给患者 (应评价病人是否理解) 鼓励病人参与决策
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向病人揭露医疗过失的益处
①提高病人参与决策的积极性 ②可能提高满意度 ③符合法规需要 ④减少可能的诉讼
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同时医院还承诺如采取诉讼途径的同 等条件病员经法院生效判决的精神损害赔偿 比协议赔偿额高时，则医院补足差额，如果 判决赔偿比协议低时，患者不用退还差额。
从1999年3月起，到2000年1月止，已 有46名患者起诉要求医院赔偿。这46名患 者的索赔总标的为2681万余元。
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2、案例
患者女 70岁 因“胸闷、气短十天”为主 诉到医院求医，患者六年前曾患间质性肺炎，间 断喘憋活动受限，十天前出现胸闷、气短，经门 诊治疗效不佳来诊。既往有青霉素过敏，入院查 体（略），入院诊断：肺炎、肺间质纤维化，给 抗炎平喘止咳化痰治疗，治疗五天症状好转要求 出院。出院带药：希刻劳等，回家服药五分钟后 患者全身出冷汗，全身出现红斑、瘙痒急来诊， 查神清、颜面、躯干、四肢可见片状红斑、压之 褪色、血压为0……经抢救患者回复正常。
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我们知道拥有所有权的表现是占有、 使用、收益、处分四项权能，从我国的法 律规定看病人不能实现上述功能，因此病 历的所有权不属于病人，但由ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ病人在医 疗服务合同中享有知情权，《条例》规定 了病人可以复印病历中的客观部分。
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（四）、在医疗诉讼中常遇到的病历 问题
1、记录不全 医疗工作做了但未记录 2、未履行相应手续
《民法典专家建议稿》第三百一十一 条：当权利人因发生事故或疾病有生命危 险时，发现有义务实施救助，或将其送往 医疗机构；无论致富报酬与否，国家、集 体或私人医疗机构必须试用现有的医疗手 段尽力救治，不得拒绝救治。
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2、知情权
医师应当如实向患者或者其家属介绍病 情，但应当注意避免对患者产生不利后果。
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4、隐私权
《民法典草案建议稿》三百六十二条： 自然人享有隐私权。
未经本人同意，任何个人和组织不得非 法侵害自然人与社会公共领域无关的私人生 活。但法律另有规定的除外。
公众人物、新闻事件等具有公共利益或 政党的公众兴趣的领域，视为自然人私生活 领域的例外。
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第三百七十三条：自然人的生命信息 和遗传基因密码受法律保护，未经本人同 意，禁止任何人以非法手段获取、公开自 然人的生命信息和遗传基因密码。
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3、记录与事实不符 进修实习人员记录的病案本院大夫要审 查。 4、粗心了草 名字写错、左右颠倒 5、涂改 6、丢失
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七、鉴定问题
1、鉴定人的地位 鉴定人进行鉴定的过程是从“证据资 料”到“专家证言”或者“鉴定结论”， 再到“事实”的过程。
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在诉讼中，鉴定人由法官选任，其任 务是帮助法官了解、理解与案件有关的专 业性问题，对涉及专业问题的一些证据资 料进行分析并转化为鉴定结论，从而帮助 法官发现事实、认定事实。鉴定人对法庭 所负担任务的同时，以诚信、严谨的态度 从事鉴定工作，形成科学客观的鉴定结论 也是鉴定人对当事人所负有的不可推卸的 责任。
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2）、病历可以随时转化为知识产权
我们刚才谈到病历在形成过程中有医生的思 考和归纳，同时病人的疾病诊疗过程若有更大发 现的话病历在其中承载了很重要的功能。因此医 生可以对某一病历中所负载的信息进行归纳、整 理，可以对疾病中涉及的重大科学问题进行进一 步的研究，因此病历中的信息可以随时转化为法 定义上的知识产权，因此我们说病历是知识产权 的载体。
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3、患者男 70岁 以间断头痛1周加重伴意 识不清1小时为主诉于2006年5月10日21时到 某院求医，查体：平卧 神志不清、躁动、血压 220/110mmHg。双瞳孔等大等圆约3mm， 对光反射存在，颈抵抗、巴氏征（＋），急查 CT检查考虑脑出血，急收住院。
当病人被抬至电梯里，电梯刚运行后，突 然停止运行……
（该案患方索赔三十余万元）
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三、影响病人安全的因素
1、疾病本身 2、医护人员 3、医学发展水平 4、药物 5、器械及其他辅助设施 6、法律法规
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四、医患权利义务
（一）、患方的权利
1、要求医疗机构提供诊疗的权利
恰当、谨慎和当今医学科发展相适应
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《医师法》第二十四条对急危患者, 医师应当采取紧急措施进行诊治;不得拒 绝急救处置。
加强医疗安全 防范 医疗风险
中国医师协会维权委员会
委员
中国医院协会自律维权委员会 委 员
北京华卫律师事务所
副主任
邓利强 1
一、First do no harm
“First do no harm”是希波克 拉底时代就已流传的一个医学原则，它 揭示了一个最浅显的从医规则：
医生的职责是救治病人！
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二、几个案例
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（三）、病历的所有权 根据《医疗机构病历管理规定》第 四条规定：在医疗机构建有门(急)诊病 历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构 负责保管；没有在医疗机构建立门(急) 诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者 负责保管。
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住院病历由医疗机构负责保管。 《医疗事故处理条例》规定了患方可 以复印病历中的客观部分。
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2、医方的义务 ⑴提供恰当的治疗 ⑵告知义务
A、收费的知情 B、病情的知情 ⑶转医义务
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五、举证责任与举证责任倒置
我国《民事诉讼法》规定“谁主张，谁 举证”，即原告方要让法院支持自己的诉讼 主张，必须拿出相应的证据。“举证责任倒 置”是一项特别的法律制度，是在一些特定 情形下，提出主张的当事人因为客观原因难 以提供证据证明自己的主张，此时由对方当 事人提供证据则更为恰当。
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《民法典草案建议稿》第三百二十条：未经本 人或法定代理人、近亲属的同意，不得对权利人身 体实施医疗检查或治疗行为，但基于公共利益的体 格检查或接种疫苗等行为除外。
需要对患者实施新的治疗方法，实施麻醉、外 科手术、切除或移植时，必须得到本人同意；若本 人不具有完全行为能力或处于昏迷状态，则必须征 得其法定代理人或近亲属的同意；在病人有生命危 险、来不及等待其父母、监护人或近亲属表示意见 的情形，则医疗机构有权作出决定。
从上述规定我们不难看出，病历 的所有权不是患方而是医院。
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对于上述规定社会上一些人员提出了 异议称：我到医院看病花了钱，花钱得到 的检查结果为什么不属于我。对于这一问 题的回答，我们在刚才讲得很清楚，患方 所支付的费用是医疗过程的对价而不是其 他。即使在国外病历管理比较宽松的英、 美等西方国家，病人的病历也只是向病人 公开而不允许病人占有。
1、深圳妇幼保健院戊二醛感染案 1998年4月至8月，在深圳市妇儿医院里 发生一起严重的手术后创口感染事件。从4月 22日发现首例手术创口病例至8月20日止，共 发生感染病人166例，其中妇产科133例，儿 外科28例。
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感染者一般于手术后3至58天内发生切 口红肿、硬结、流脓等感染症状，并具有经 治疗后长期不愈的特征。由于原因不明，开 始并未引起医院的重视，直至5月27日才停 止手术。后经权威部门检测鉴定，结论为罕 见龟分支杆菌感染（也称非结核杆菌），同 时发现这种感染与手术消毒液戊二醛配置错 误有关。
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（二）、病历的属性
1、病历是医疗信息的载体
《规范》规定：病历书写是医务人 员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、 治疗、护理等医疗活动获得有关资料； 病历客观地再现了病人的病情发展和医 生的诊疗过程，它是病人医疗过程的客 观再现。
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2、病历是知识产权的载体 1）、病历本身不是知识产权 知识产权的定义：知识产权指排他性 支配受保护智慧产品、商事标证以及 商誉等并享受其利益的一组权利。
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通常由厂家提供的戊二醛消毒原液的 浓度一般为25％的剂型，须稀释成1%～ 2%的浓度后才能使用。然而，近年来不知 何故，由厂家提供的戊二醛消毒原液的剂型 浓度却变为1％。而手术室护士却将由厂家 提供的浓度仅为1％的戊二醛仍按过去的做 法稀释了20倍，这样就达不到消毒的目的 。
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此次医院内暴发手术后龟分支杆菌感染属 国内首次，在世界上也属首次，治疗的难度是不 言而喻的。由此引起了国内外的广泛关注。时间 发生后，卫生部组织国内外专家，对患者实施了 抗菌、手术切除病灶、中西医结合的治疗方案， 至1998年底，大部分患者创口愈合出院。1998 年10月至1999年3月，患者伤口愈合，相继出 院。这期间有十名患者与医院签订了调解协议， 获赔数额在1万～7万元（不含已由医院垫付的医 疗费、伙食费及营养补助费）。
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3、知情同意权
《医疗机构管理条例》第三十三条规定： 医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时 ，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者 关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应 当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得 患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到 其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置 方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责 人员的批准后实施。
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“举证责任倒置”是从司法公正的 原则考虑，改由被告方承担举证责任， 实行举证责任倒置的法律制度，如果原 告（患者）主张权利，只要证明受害事 实的存在和侵害主体即可。至于医疗机 构有无过错，由医疗机构予以证明，如 果医疗机构不能依法证明其无过错，即 应承担法律责任。
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最高人民法院在《关于民事诉讼证 据的若干规定》第四条第8款规定：因 医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构 就医疗行为与损害结果之间不存在因果 关系及不存在医疗过错承担举证责任。
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六、病历问题
（一）、病历的定义 根据《病历书写基本规范(试行)》 的定义：病历是指医务人员在医疗活动 过程中形成的文字、符号、图表、影像 、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院历。
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从这一定义我们可以看出该规范所 称的病历是广义的病历，它不仅包括我 们通常所说的病历，还包括病人的影像 学资料和病理切片，这些综合资料客观 地反映了病人来院时的病情、病情的发 展、转归等情况，所以，病历是医疗活 动中的一个重要组成部分。
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3、病历是重要的诉讼证据
法律是讲证据的，医疗侵权的举证 责任交给医方以后医疗机构有义务出具 证据来证明自己没有侵权。由于医疗行 为已经发生，此时只有病历才能反映出 病人的病情及大夫的诊疗，除此之外其 它证据都不能像病历一样能全面系统反 映诊疗情况，因此我们的病历是重要的 诉讼证据。
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需要指出的是，虽然病历可以反 映医方的诊治处理，但由于法院不具 有医学专业知识，因此医方的病历不 具有医方免责的完全效力和功能，在 提交了病历后，医疗机构还应及时申 请鉴定。