单纯疱疹病例书写范文

单纯疱疹病例书写范文
# 单纯疱疹病例。

一、基本信息。

1. 姓名：李大宝。

2. 性别：男。

3. 年龄：28岁。

4. 职业：程序员（天天对着电脑敲代码，也不知道是不是这工作把他身体给整出毛病了）
二、现病史。

这李大宝啊，大概3天前开始觉得嘴巴有点不得劲儿。

他跟我说啊，刚开始就感觉嘴唇边上有点痒痒的，就像有小蚂蚁在爬一样（他还形容得绘声绘色的呢）。

然后啊，他就没忍住拿手去挠了挠，这一挠可不得了，第二天早上起来就发现嘴唇上长了几个小水疱，那水疱亮晶晶的，就像镶嵌在嘴唇上的小珍珠（这是我打趣他说的，他可没心情笑）。

这水疱可疼可痒了，特别是吃饭的时候，一碰到就像被针扎了一下，可把他折磨坏了。

而且这几天水疱还越来越多，不仅嘴唇上有，连嘴角也开始冒出来了，他这才着急忙慌地跑到医院来。

他自己也琢磨了一下原因，觉得可能是前段时间加班太狠，累得免疫力下降了。

他说他们公司接了个大项目，他连着好几天都没怎么好好睡觉，每天就靠着咖啡续命。

再加上办公室里空调开得老冷了，他怀疑是不是在那冻着了，或者是被哪个同事传染的（他说他们办公室有个同事前段时间也嘴巴长疱了，他当时还没在意呢）。

三、既往史。

四、体格检查。

1. 一般情况。

体温：36.8℃，还算正常。

精神状态有点差，毕竟被这嘴唇上的疱折磨得够呛，眼睛都有点没神了。

2. 专科检查。

口唇部：只见他嘴唇及嘴角周围有一群群的小水疱，大概有十几个吧。

水疱疱壁很薄，里面充满了清亮的液体。

有些水疱已经破溃了，形成了浅浅的溃疡，表面有淡黄色的渗出物，周围有点红晕。

用棉棒轻轻触碰一下水疱周围的皮肤，他就喊疼，看来是挺敏感的。

五、辅助检查。

1. 血常规。

白细胞计数：6.5×10⁹/L（在正常范围内），淋巴细胞比例：35%（也正常）。

这说明他没有明显的细菌感染，结合他的症状，单纯疱疹病毒感染的可能性就更大了。

六、诊断。

单纯疱疹（口唇疱疹）
七、治疗。

1. 药物治疗。

阿昔洛韦乳膏：外用，每天3 5次，直接涂抹在水疱和溃疡处。

我还特意嘱咐他，涂的时候要轻轻的，别把水疱弄破更多了。

口服阿昔洛韦片：一次0.2g，一天5次，这药得按时吃，可不能想起来就吃，想不起来就不吃。

我还吓唬他说，要是不按时吃，这疱好得慢，到时候更难受。

为了缓解疼痛和促进愈合，还给他开了康复新液，让他用纱布浸湿后湿敷在嘴唇上，每次15 20分钟，一天3次。

2. 生活注意事项。

让他这几天要多休息，别再熬夜加班了，项目再重要也没有身体重要啊。

他连连点头，表示这次一定听话。

饮食方面，要清淡一点，不能吃那些辛辣、刺激性的食物，像火锅、麻辣烫之类的就别想了。

他还嘟囔着说，这可太折磨人了，他最爱吃辣了。

我就跟他说，等病好了再吃也不迟。

要多喝水，保持口唇湿润。

我还打趣他说，可别老是舔嘴唇，越舔越严重。

八、预后。

我告诉李大宝，单纯疱疹这个病啊，一般来说只要好好治疗，1 2周就能好。

但是这病毒比较调皮，它会潜伏在身体里，等你免疫力下降的时候，又可能跑出来捣乱。

所以以后得注意增强免疫力，多锻炼身体，别老把自己累得像个陀螺似的。

他听了之后，觉得挺有道理的，带着药就回去了，还说过几天来复查呢。